Impaktováno v Emerging Sources Citation Index. Indexováno v EMBASE, Excerpta Medica, Scopus, Emerging Sources Citation Index. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslovaca, EBSCO – ACADEMIC SEARCH COMPLETE. Z obsahu PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Dávkování enoxaparinu a výskyt žilního trombembolismu u kriticky nemocných pacientů s covidem-19 – retrospektivní observační studie PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Problematika hodnocení bolesti u pacientů s deliriem v intenzivní péči – nesystematický přehledový článek Issues of pain assessment in patients with delirium in intensive care – narrative review Od kdy je sůl kyselá aneb skutečně rozumíme hyperchloremické acidóze? Since when is salt acidic? Do we really understand hyperchloremic acidosis? Selektivní blokády periferních nervů horní končetiny Selective peripheral nerve blocks of the upper extremity Kazuistika nemenstruálního syndromu toxického šoku u pacienta po exstirpaci lipomu A case report of non‑menstrual toxic shock syndrome in a patient after lipoma extirpation KAZUISTIKY / CASE REPORTS Intracranial hypotension in a young male patient associated with shoulder injury Intrakraniální hypotenze u mladého muže v souvislosti s poraněním ramene Násilný pacient po intoxikaci kokainem na urgentním příjmu – kazuistika Violent patient after cocaine intoxication in the emergency department – case report … Anesteziologie a intenzivní medicína ISSN 1805-4412 (ON-LINE) ROČNÍK 35, ROK 2024, ČÍSLO 4 (PROSINEC) 2024 / 4
Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Jakákoli reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce a písemným souhlasem vlastníka autorských práv. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Impaktováno v Emerging Sources Citation Index. Indexováno v EMBASE, Excerpta Medica, Scopus, Emerging Sources Citation Index. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslovaca, EBSCO – ACADEMIC SEARCH COMPLETE. REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD VEDOUCÍ REDAKTOR / EDITOR-IN-CHIEF doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. ZÁSTUPCI VEDOUCÍHO REDAKTORA / ASSOCIATE EDITORS prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, FESAIC prof. MUDr. Jan Beneš, Ph.D. EMERITNÍ VEDOUCÍ REDAKTOŘI / EMERITE EDITORS-IN-CHIEF MUDr. Ivan Herold, CSc. prof. MUDr. Milan Adamus, Ph.D., MBA REDAKTOŘI / EDITORS doc. MUDr. David Astapenko, Ph.D., MBA doc. MUDr. Martina Kosinová, Ph.D., FESAIC EXTERNÍ PORADNÍ SBOR / ADVISORY BOARD prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA prof. MUDr. František Duška, Ph.D., AFICM, EDIC prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D. prof. MUDr. Vladimír Šrámek, Ph.D., EDIC doc. MUDr. Roman Záhorec, CSc. EDITOŘI SEKCÍ / EDITORS OF THE SECTIONS Intenzivní medicína prof. MUDr. Jan Beneš, Ph.D. doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D., EDIC doc. MUDr. Pavel Dostál, Ph.D., MBA doc. MUDr. Jan Máca, Ph.D. MUDr. Bronislav Stibor Algeziologie doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. doc. MUDr. Tomáš Gabrhelík, Ph.D. MUDr. Jan Lejčko prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc. Urgentní medicína doc. MUDr. Roman Škulec, Ph.D. MUDr. Jana Kubalová MUDr. Anatolij Truhlář, Ph.D., FERC Anesteziologie a perioperační medicína prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, FESAIC doc. MUDr. Jan Bláha, Ph.D., MHA, LL.M. prof. MUDr. Ivan Čundrle, Ph.D. MUDr. Dušan Mach MUDr. Peter Merjavý, PhD., EDRA, CETC, FRCA prof. MUDr. Pavel Michálek, Ph.D., DESA, MSc., MBA, FEAMS MUDr. Daniel Nalos prof. MUDr. Petr Štourač, Ph.D., MBA, FESAIC prof. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D., MHA Nezařazené příspěvky/Jiné prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, FESAIC doc. MUDr. David Astapenko, Ph.D., MBA MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph.D., LL.M. doc. MUDr. Martina Kosinová, Ph.D., FESAIC Anesteziologie a intenzivní medicína 2024 / 4 Rok 2024; Ročník/volume 35 Číslo/number 4 (prosinec) Vychází: 5× ročně ISSN 1805-4412 (on-line) Evidováno u Ministerstva kultury ČR pod č. j. E 6101 Cit. zkratka: Anest intenziv Med. Webová stránka časopisu včetně archivu www.aimjournal.cz Vydavatel: Česka lékařská společnost J. E. Purkyně, o. s. Sokolská 31, 120 26 Praha 2, IČ: 00444359 Nakladatel: Solen, s. r. o., www.solen.cz Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ: 25553933 Odpovědná redaktorka: Mgr. Helena Zedníčková e-mail: zednickova@solen.cz / tel.: 778 976 986 Grafická úprava, sazba: DTP Solen, Mgr. Tereza Krejčí Zasílání rukopisů: Zasílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách www.aimjournal.cz. Předplatné: Pro ČR i SR zajišťuje: Solen, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Tel.: 585 209 206, e-mail: predplatne@solen.cz Předplatné objednávejte na emailu predplatne@solen.cz, ve kterém uveďte jméno a příjmení, fakturační údaje a mailovou adresu, na kterou má být časopis zasílán. Cena pro ČR: předplatné na rok 2025 500 Kč, jednotlivé číslo 110 Kč Cena pro SR: předplatné na rok 2025 25 €, jednotlivé číslo 6 €
| 211 / Anest intenziv Med. 2024;35(4):211-212 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz https://doi.org/10.36290/aim.2024.061 EDITORIAL Stanovisko Etické komise Ministerstva zdravotnictví k otázce povinnosti lékařů upozorňovat na situace, které jsou v rozporu s lékařskou etikou – kultivujme sebe i naše kolegy Stanovisko Etické komise Ministerstva zdravotnictví k otázce povinnosti lékařů upozorňovat na situace, které jsou v rozporu s lékařskou etikou – kultivujme sebe i naše kolegy Z pozice člena Etické komise Ministerstva zdravotnictví (EK MZ) a současně jednoho z autorů textu s názvem „Stanovisko EK MZ k otázce povinnosti lékařů upozorňovat při výkonu jejich činnosti na situace nesprávné odborné činnosti nebo chování, které je v rozporu s principy lékařské etiky“ jsem se ujal editorialu k předmětnému dokumentu. Česká republika se jeho vznikem připojila k zemím, které se k této (mimořádně delikátní a citlivé) otázce postavily jednoznačně a formulovaly profesní, etickou a společenskou úlohu lékařů v situacích, jimiž se dokument zabývá. Vzniku dokumentu předcházela rozsáhlá diskuze mezi členy EK MZ, jejíž průběh mj. ukázal, jak je problematika stále aktuální (např. kauza „Cimický“ – vznikla by v takovém rozsahu, pokud by na jednání zmíněného lékaře někdo přiměřeným způsobem upozornil?), ale i jak rozdílné pohledy na problematiku mohou být mezi členy EK MZ, přestože vznik materiálu byl odsouhlasen jednoznačnou většinou. Materiál byl po svém vzniku a následném odsouhlasení členy EK MZ předán do jednání porady ministra zdravotnictví a po vypořádání připomínek byla jeho finální podoba umístěna na stránky EK MZ. Dokument byl předán rovněž ČLS JEP se žádostí o informování svých členů o existenci dokumentu. Na tomto místě stojí za zmínku průběh diskuze k dokumentu na úrovni předsednictva ČLS JEP, kde se kromě souhlasných postojů objevily i názory typu „takovéto texty nejsou nutné… každý lékař přece ví, jak se má chovat… situace, o nichž dokument mluví jsou vzácné, pokud se vůbec vyskytují… nebudeme udávat kolegy“. Mohu jen závidět kolegům, kteří celý život pracují v prostředí, kde se takové situace nevyskytují a že jim nebyli nikdy ve své klinické praxi exponováni. Za svůj profesní život jsem podobné „štěstí“ neměl a mohl bych vyjmenovat počet situací „větší než malý“, kdy jsem přemýšlel, jak a zda reagovat, jak postupovat a dosáhnout toho, aby se určitý typ chování, které jsem vyhodnotil jako profesně nepřijatelné (zejména směrem k pacientovi, ale i ke mně samotnému či mým podřízeným) již neopakoval, resp. aby má formální reakce na tyto situace byla takové povahy, že si to daný kolega příště rozmyslí. Každý nesouhlasný názor k čemukoliv by měl vést k zamyšlení nad faktickou argumentací oponentního postoje. Je dokument zbytečný či nadbytečný? Byl by, pokud bychom žili v ideálním světě, kde se každý (lékař) chová ideálně. I jen z vlastní klinické praxe, dlouholeté zkušenosti člena Čestné rady místního sdružení ČLK v Hradci Králové a soudního znalce, si dovolím tvrdit, že situací nevhodného chování je kolem nás „dostatek“ k tomu, abychom tezi „situace, pro které je dokument určen jsou vzácné“ vyvrátili. Situací, kde bychom se měli nějak (tzn. povaze situace přiměřeným způsobem) angažovat či reagovat je i v našem oboru značné množství, přestože míra jejich závažnosti je různá. Ostatně pohled na jejich četnost bude vždy u každého vycházet z toho, jaký má vnitřní práh pro podobné situace a kdy se chce (nebo nechce) osobně angažovat. Trošku složitější je argumentace k postoji, že dokument navádí „bonzovat“ kolegy. Zde si dovolím odkázat na etickou analýzu problému, která v dokumentu logicky a argumentačně přesvědčivě formuluje důvody, proč informování o profesně či eticky nesprávném jednání zdravotníků nelze chápat jako projev nekolegiality, ale jako morální povinnost, která vyplývá z etického rámce výkonu zdravotnické profese a kde princip kolegiality a přátelství nemůže převážit princip prospěchu pro pacienta a další principy lékařské etiky. Jedním z argumentů oponentů textu (byla to i jedna z hlavních připomínek právního odboru MZ ČR) je jeho obecnost a absence konkrétního postupu. Zde je na místě konstatovat, že dokumenty podobného typu a zaměření nemohou dát přesný návod pro jednotlivé situace, ale „jen“ formulovat teze, na jejichž základě je pak zvolen konkrétní postup podle konkrétní situace a její profesní nebo společenské závažnosti. Vždy musí samozřejmě platit princip určité přiměřenosti naší reakce ve vztahu k povaze situace, na kterou chceme reagovat. Naprostá většina situací je řešitelná zřetelným formulováním našeho postoje či komentáře k dané situaci – i to většinou stačí na to, aby se dotyčný pracovník zamyslel a celý proces našeho poukázání na inkriminovanou situaci splnil svou edukační roli – to je jedna z nejúčinnějších cest kultivace systému a nás všech. Zde uvedu příklad z vlastní praxe, kdy po úvodu do anestezie se operatér vyjádřil vulgárně o velikosti prsou pacientky a byl z mé strany veřejně upozorněn na to, že přestože je pacientka v anestezii, že nepovažuji jeho komentář za vhodný a že by jistě nebyl rád, když by na místě pacientky byla jeho manželka a někdo se k jejímu poprsí vyjadřoval tak hanlivě, jako to udělal on. Žádný dokument nezmění náš postoj, pokud v něm neuvidíme pomocný nástroj kultivace chování nás všech, možný nástroj k odstranění jevů, kdy nepochybujeme o jejich negativním dopadu na pacienta nebo kdy je mezikolegiální komunikace daleko za hranicí přiměřené míry slušnosti a profesní kolegiality. Jedna z možností je to přejít, postěžovat si spřízněným kolegům a nechat to být. Jsou ale situace, které svou závažností zasluhují se angažovat, minimálně
212 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2024;35(4):211-212 / www.aimjournal.cz EDITORIAL Stanovisko Etické komise Ministerstva zdravotnictví k otázce povinnosti lékařů upozorňovat na situace, které jsou v rozporu s lékařskou etikou – kultivujme sebe i naše kolegy je zmínit v rámci kolektivu ve formátu debrífinku, případně pozvat daného kolegu, jehož chování je obsahem takovéto diskuze. Ti méně zkušení se mohou poradit se svým nadřízeným, jaký přístup zvolit, přestože si nedělám iluze, že řada nadřízených doporučí „nech/te to být, nebudeme si dělat nepřátele“. Pro mladé kolegy mám (nevyžádanou) radu – pokud se někdo chová k pacientům či kolegům tak, jak bychom nechtěli, aby se takto choval k nám či naším blízkým – dejte mu to najevo, i to je naše role v systému. Jedině tak přispíváme ke kultivaci nás samotných, našich kolegů z jiných oborů, našeho pracovního prostředí a naplňujeme beze zbytku profesní roli anesteziologa – advokáta pacientů. Naučme se s tezemi dokumentu EK MZ pracovat a využívejme je pro situace, kde chceme nastavit určitou úroveň profesní kultury kolem nás. Je to stejně tak důležité, jako naše odborné dovednosti. prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, FESAIC předseda výboru ČSARIM člen Etické komise Ministerstva zdravotnictví ČR ESAIC Ethics Committee DĚKUJEME NAŠIM ČTENÁŘŮM, AUTORŮM I RECENZENTŮM ZA PŘÍZEŇ. PŘEJEME KRÁSNÉ VÁNOCE A V ROCE MNOHO ZDRAVÍ A ÚSPĚCHŮ. REDAKCE ČASOPISU ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA
| 213 ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz OBSAH / CONTENT EDITORIAL Stanovisko Etické komise Ministerstva zdravotnictví k otázce povinnosti lékařů upozorňovat na situace, které jsou v rozporu s lékařskou etikou – kultivujme sebe i naše kolegy Opinion of the Ethics Committee of the Ministry of Health on the duty of doctors to inform of situations contravening medical ethics situations contrary to medical ethics – let us educate ourselves and our colleagues ČernýV.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --------------------- 211 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Dávkování enoxaparinu a výskyt žilního trombembolismu u kriticky nemocných pacientů s covidem-19 – retrospektivní observační studie Enoxaparin dosage and incidence of venous thromboembolism in critically ill patients with COVID-19 BenešJ.,KalinaM.,ČernýV. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ----------------- 215 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / PREVIEW ARTICLES Problematika hodnocení bolesti u pacientů s deliriem v intenzivní péči – nesystematický přehledový článek Issues of pain assessment in patients with delirium in intensive care – narrative review MicaP.,ČundrleI.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --------------------223 Od kdy je sůl kyselá aneb skutečně rozumíme hyperchloremické acidóze? Since when is salt acidic? Do we really understand hyperchloremic acidosis? ŠitinaM.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ---------------------229 Selektivní blokády periferních nervů horní končetiny Selective peripheral nerve blocks of the upper extremity Nalos D., Naňka O., Beňo L., Zapletal J. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---------------236 KAZUISTIKY / CASE REPORTS Kazuistika nemenstruálního syndromu toxického šoku u pacienta po exstirpaci lipomu A case report of non‑menstrual toxic shock syndrome in a patient after lipoma extirpation MílO.-------------------------------------------------------------- 242 Intracranial hypotension in a young male patient associated with shoulder injury Intrakraniální hypotenze u mladého muže v souvislosti s poraněním ramene KalinaM.,ČernýV.------------------------------------------------------- 245 Násilný pacient po intoxikaci kokainem na urgentním příjmu – kazuistika Violent patient after cocaine intoxication in the emergency department – case report PekaraJ.,JindříšekZ.,PávM.------------------------------------------------- 248 Impaktováno v Emerging Sources Citation Index. Indexováno v EMBASE, Excerpta Medica, Scopus, Emerging Sources Citation Index. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslovaca, EBSCO – ACADEMIC SEARCH COMPLETE. Z obsahu PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Dávkování enoxaparinu a výskyt žilního trombembolismu u kriticky nemocných pacientů s covidem-19 – retrospektivní observační studie PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Problematika hodnocení bolesti u pacientů s deliriem v intenzivní péči – nesystematický přehledový článek Issues of pain assessment in patients with delirium in intensive care – narrative review Od kdy je sůl kyselá aneb skutečně rozumíme hyperchloremické acidóze? Since when is salt acidic? Do we really understand hyperchloremic acidosis? Selektivní blokády periferních nervů horní končetiny xxx Kazuistika nemenstruálního syndromu toxického šoku u pacienta po exstirpaci lipomu A case report of non‑menstrual toxic shock syndrome in a patient after lipoma extirpation KAZUISTIKA / CASE REPORT Intracranial hypotension in a young male patient associated with shoulder injury Intrakraniální hypotenze u mladého muže v souvislosti s poraněním ramene Násilný pacient po intoxikaci kokainem na urgentním příjmu – kazuistika Violent patient after cocaine intoxication in the emergency department – case report … Anesteziologie a intenzivní medicína ISSN 1805-4412 (ON-LINE) ROČNÍK 35, ROK 2024, ČÍSLO 4 (LISTOPAD) 2024 / 4 www.aimjournal.cz
214 | Obsah / content ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz KRÁTKÁ SDĚLENÍ / SHORT COMMUNICATIONS Sto čtyřicet let od objevu místní anestezie One hundred and forty years since the discovery of local anaesthesia MálekJ.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ---------------------252 Správná kanylace centrálního žilního katétru Up-to-date management of the central venous access Nosková P., Kletečka J., Astapenko D. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---------------254 ZPRÁVY ODBORNÝCH SPOLEČNOSTÍ / REPORTS FROM PROFESSIONAL SOCIETIES Konsenzuální stanovisko k zabezpečení minimálního nemocničního standardu k implementaci PBM Consensus statement on ensuring a minimum hospital standard for PBM implementation BenešJ.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ---------------------258 Stanovisko EK MZ k otázce povinnosti lékařů upozorňovat při výkonu jejich činnosti na situace nesprávné odborné činnosti nebo chování, které je v rozporu s principy lékařské etiky u jiných lékařů Opinion of the Ethics Committee of the Ministry of Health on the duty of doctors to inform of situations contravening medical ethics situations contrary to medical ethics ČernýV------------------------------------------------------------- 259 NEKROLOG / OBITUARY MUDr. Roman Kraus, MBA,*27. 10. 1955 – †30. 10. 2024 MUDr. Roman Kraus, MBA,*27. 10. 1955 – †30. 10. 2024 ŠtouračP.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ----------------------264 SPOLEČENSKÁ RUBRIKA / SOCIAL SECTION Ohlédnutí za doc. MUDr. Jarmilou Drábkovou, CSc. (1934–2024) Remembering Assoc. Prof. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. (1934–2024) ČernýV.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ---------------------265 OBSAH / CONTENT Využíváme systém CrossRef. S články můžete snadno pracovat díky jednoznačnému identi kátoru DOI. S NÁMI SE NEZTRATÍTE Časopis je indexován v těchto databázích: Scopus, WOS, Embase, Bibliographia medica čechoslovaca, Excerpta medica a Academic Search Complete Časopis je impaktován v databázi WOS
PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Dávkování enoxaparinu a výskyt žilního trombembolismu u kriticky nemocných pacientů s covidem-19 – retrospektivní observační studie | 215 / Anest intenziv Med. 2024;35(4):215-222 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz https://doi.org/10.36290/aim.2024.032 Dávkování enoxaparinu a výskyt žilního trombembolismu u kriticky nemocných pacientů s covidem-19 – retrospektivní observační studie Beneš J.1,2, Kalina M.1,3,4, Černý V.4–9 1Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova, Hradec Králové 2Fakultní nemocnice Bulovka, Praha 3Oddělení anesteziologie a intenzivní medicíny, Nemocnice Děčín, Krajská zdravotní 4Fakulta zdravotnických studií, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem 5Národní institut kvality a excelence zdravotnictví, Ústav zdravotnických informací a statistiky, Praha 6Klinika anesteziologie a resuscitace, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Univerzita Karlova v Praze, 3. LF UK, Praha 7Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové 8Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Canada 9Ústav klinických oborů a biomedicíny, Technická univerzita Liberec Cíl studie: Covid-19 je asociován s vysokým rizikem trombembolické nemoci (VTE) a toto riziko je dále zvýšené u pacientů v kritickém stavu. Zvýšené hladiny D‑dimerů jsou prediktorem těžkého průběhu onemocnění covid-19. Data o výskytu VTE, letalitě kriticky nemocných s covidem-19 a jejich asociaci s dávkou profylakticky podávané antikoagulace nebyla dosud v Česku publikována. Provedli jsme retrospektivní analýzu nemocných s covidem-19 přijatých na pracoviště intenzivní péče. Primárním cílem bylo zjištění incidence nově vzniklé hluboké žilní trombózy během pobytu na JIP. Sekundárními cíli bylo zjištění incidence plicní embolie a žilního trombembolismu (hluboká žilní trombóza anebo plicní embolie), počtu epizod závažného krvácení, doby pobytu na JIP, letality na JIP, 28denní, 90denní a 180denní letality a doby trvání umělé plicní ventilace. Typ studie: Retrospektivní observační studie. Typ pracoviště: Jednotky intenzivní péče krajské nemocnice. Materiál a metoda: Byla provedena retrospektivní analýza zdravotnické dokumentace pacientů hospitalizovaných pro covid-19 na 4 jednotkách intenzivní péče krajské nemocnice v době mezi zářím 2020 a dubnem 2021. Pro analýzu byli zařazováni pacienti splňující následující zařazovací kritéria: věk minimálně 18 let, hlavní diagnóza covid-19, hospitalizace na JIP a absence VTE při příjmu na JIP. Výsledky: Byla analyzována zdravotnická dokumentace 330 pacientů. Bylo identifikováno 44 případů (13,3 %) nově vzniklé VTE. Celkem 9 pacientů mělo diagnostikovanou plicní embolii, 31 pacientů hlubokou žilní trombózu a 4 pacienti hlubokou žilní trombózu současně s plicní embolií. 274 pacientů mělo předepsánu standardní profylaktickou dávku enoxaparinu, 56 pacientů dostávalo dávku intermediární nebo terapeutickou. ICU, 28denní, 90denní a 180denní letalita byly 27 %, 32 %, 44 %, respektive 47 %. Letalita nebyla statisticky významně asociována s dávkou antikoagulancia. Byla zjištěna významná asociace mezi hladinou D‑dimerů a letalitou. Závěr: Nalezená incidence trombembolismu v souboru kriticky nemocných s covidem-19 byla vysoká. Zvýšené hladiny D‑dimerů byly jednoznačně asociovány s 30denní, 90denní i 180denní letalitou. Zvýšené dávkování nízkomolekulárního heparinu nebylo spojeno s nižší incidencí trombembolismu, ani nižší letalitou a nelze jej doporučovat. Klíčová slova: covid-19, hluboká žilní trombóza, plicní embolie, D‑dimery, antikoagulace, letalita. KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: Článek přijat redakcí: 23. 4. 2024; Článek přijat k tisku: 26. 7. 2024 MUDr. Ing. Jan Beneš, jan.benes@live.com Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2024;35(4):215-222
PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Dávkování enoxaparinu a výskyt žilního trombembolismu u kriticky nemocných pacientů s covidem-19 – retrospektivní observační studie 216 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2024;35(4):215-222 / www.aimjournal.cz Enoxaparin dosage and incidence of venous thromboembolism in critically ill patients with COVID-19 Objective: COVID-19 is associated with a high risk of thromboembolic disease (VTE) and this risk is further increased in critically ill patients. Elevated D-dimer levels are a predictor of severe COVID-19 disease. Data on the incidence of VTE, mortality of critically ill patients with COVID-19, and its association with the dose of prophylactic anticoagulation in Czechia have not been published. We performed a retrospective analysis of patients with COVID-19 admitted to the intensive care unit. The primary endpoint was new-onset deep vein thrombosis during ICU stay. Secondary objectives were incidence of pulmonary embolism, venous thromboembolism (deep vein thrombosis and/or pulmonary embolism), number of episodes of major bleeding, ICU length of stay, ICU lethality, 28-day, 90-day, and 180-day lethality, and duration of artificial pulmonary ventilation. Design: retrospective observational study. Setting: Intensive care units of a large general hospital. Material and methods: We performed a retrospective analysis of medical records of patients hospitalized for COVID-19 in 4 intensive care units of a large general hospital between September 2020 and April 2021. Patients meeting the following inclusion criteria were included for analysis: age at least 18 years, principal diagnosis of COVID-19, length of stay in the ICU at least 72 hours, and absence of VTE on ICU admission. Results: A total of 44 cases (13.3%) of new-onset VTE were identified. A total of 9 patients were diagnosed with pulmonary embolism, 31 patients with deep vein thrombosis, and 4 patients with deep vein thrombosis concomitant with pulmonary embolism. 274 patients received a standard prophylactic dose of enoxaparin, and 56 patients received intermediate or therapeutic doses. ICU, 28-day, 90-day, and 180-day mortality rates were 27%, 32%, 44%, and 47%, respectively. Mortality was not significantly associated with anticoagulant dose. There was a significant association between D-dimer levels and mortality. Conclusion: The incidence of VTE found in a cohort of critically ill patients with COVID-19 was high. Elevated D-dimer levels were associated with 30-day, 90-day, and 180-day mortality. Increased dosing of low-molecular-weight heparin was not associated with a lower incidence of thromboembolism or lower mortality and cannot be recommended. Key words: covid-19, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, D‑dimer, anticoagulant, mortality. Úvod Hluboká žilní trombóza (DVT) a plicní embolie (PE) u kriticky nemocných měly za poslední dvě dekády setrvale klesající incidenci [1]. Tento příznivý trend se změnil s nástupem nemoci covid-19. Covid-19 je spojen s vystupňovanou inflamací a trombózou, jejichž důsledkem je vysoké riziko VTE [2, 3]. Riziko VTE je nejvyšší u pacientů s těžkým průběhem covidu-19 vyžadujícím intenzivní péči. Bylo prokázáno, že u pacientů s covidem-19 je biomarker trombózy (D‑dimer) nezávislým prediktorem nejen trombózy, ale i respiračního selhání a smrti [4]. Výzkum léčby nemoci covid-19 se tak zaměřil mimo jiné na modulaci prokoagulačního fenotypu vyšším dávkováním preventivně podávaných antikoagulancií, obvykle nízkomolekulárního heparinu (LMWH) [5–9]. Data o incidenci VTE a asociaci trombózy a letality kriticky nemocných s covidem-19 v České republice nebyla v dostupných zdrojích nalezena. Proto jsme provedli retrospektivní analýzu nemocných s covidem-19 přijatých na pracoviště intenzivní péče. Primárním cílem bylo zjištění incidence nově vzniklé hluboké žilní trombózy během pobytu na JIP. Sekundárními cíli bylo zjištění incidence plicní embolie a žilního trombembolismu (hluboká žilní trombóza anebo plicní embolie), počtu epizod závažného krvácení, doby pobytu na JIP, letality na JIP, 28denní, 90denní a 180denní letality a doby trvání umělé plicní ventilace. Soubor a metoda Provedli jsme retrospektivní analýzu zdravotnické dokumentace pacientů s covidem-19 hospitalizovaných na 4 jednotkách intenzivní péče krajské nemocnice v době mezi zářím 2020 a dubnem 2021. Pro analýzu byli zařazováni pacienti splňující následující zařazovací kritéria: věk minimálně 18 let, hlavní diagnóza covid-19, hospitalizace na JIP a absence VTE při příjmu na JIP definovaná jako negativní kompresní ultrazvukový test při příjmu na JIP a absence klinických známek PE nebo negativní CT angiografie plicnice. Vyloučeni byli pacienti se známou akutní hlubokou žilní trombózou nebo plicní embolií a umírající pacienti s dokumentovaným předpokládaným úmrtím do 48 hodin od příjmu na JIP. Charakteristika souboru a rizikové faktory VTE Z dokumentace byly zaznamenány, resp. kalkulovány základní charakteristiky: věk, pohlaví, Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II, body‑mass index (BMI) a tělesná hmotnost a dále údaje spojené se zvýšeným rizikem VTE (upraveno dle [1]): diabetes mellitus, arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční, srdeční selhání, ischemická cévní mozková příhoda, kouření, chronické plicní onemocnění, trombofilie, žilní tromobembolismus, malignita, umělá plicní ventilace se zajištěnými dýchacími cestami intubací nebo tracheostomií během pobytu na JIP. Diagnostika žilního tromboembolismu Součástí standardního postupu při léčbě pacientů s covidem-19 byl kompresní ultrazvukový test (UCT) provedený do 48 hodin od příjmu na JIP a dále pravidelně 2× týdně až do propuštění pacienta z JIP.
PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Dávkování enoxaparinu a výskyt žilního trombembolismu u kriticky nemocných pacientů s covidem-19 – retrospektivní observační studie | 217 / Anest intenziv Med. 2024;35(4):215-222 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz Všichni lékaři provádějící sonografické vyšetření měli předchozí zkušenost s POCUS (point of care ultrasonography) a UCT. Bylo prováděno 2bodové vyšetření vycházející z prací publikovaných na toto téma [10–12]. Ultrazvuková vyšetření byla prováděna pomocí přístrojů Vidid S6 a Vivid T8 (GE Healthcare, Chicago, Illinois, USA) vybavených lineární sondou s vysokým rozlišením. Sonda byla nastavena na frekvenci 5,0–7,0 MHz a hloubka obrazu na 4 cm. Všechna vyšetření byla prováděna v B‑modu. Pacienti byli v supinační poloze s dolní končetinou v anatomickém postavení při vyšetření v oblasti femorální žíly a ve flexi a zevní rotaci při vyšetření popliteální žíly. Sonda byla přiložena kolmo na průběh žíly, s obrazem žíly ve středu obrazovky. Žíla byla sondou stlačována silou způsobující počínající deformaci přilehlé tepny. Kvalita zobrazení byla hodnocena ve třech stupních jako „vynikající“, „nízká“ a „nemožné zobrazit“. Kompresibilita vyšetřované žíly byla hodnocena jako „plně kompresibilní“, „částečně kompresibilní“ a „nekompresibilní“. Vyšetření bylo prováděno ve dvou oblastech v pěti bodech – v oblasti třísla (proximální společná femorální žíla, soutok femorální žíly a velké safény a soutok hluboké a povrchní femorální žíly) a v oblasti fossa poplitea (popliteální žíly a žilní trifurkace). Nález částečně nebo plně nekompresibilní žíly nebo přímá vizualizace trombu byly považovány za nález hluboké žilní trombózy. Pozitivní nebo nejasné nálezy byly validovány radiologem. CT angiografie plicnice byla prováděna v případě klinického podezření na plicní embolii. Podávání antikoagulancií Všichni pacienti byli ošetřujícím lékařem indikováni k profylaxi hluboké žilní trombózy podle standardního protokolu pracoviště vycházejícího z mezinárodní i českých doporučených postupů [13, 14] – k profylaxi DVT byl podáván nízkomolekulární heparin enoxaparin v dávce 40 mg subkutánní injekcí jedenkrát denně. Dávka byla snížena na 20 mg denně v případě renálního selhání s kreatininovou clearance nižší než 30 ml/min. Pacientům s body mass indexem (BMI) vyšším než 35 nebo pacientům s těžkými generalizovanými otoky bylo podáváno 60 mg enoxaparinu subkutánní injekcí jedenkrát denně. V případě alergie na enoxaparin nebo podezření na heparinem indukovanou trombocytopenii bylo podáváno 2,5 mg fondaparinuxu subkutánní injekcí jednou denně, dávka byla redukována na 1,5 mg denně v případě renálního selhání. Vzhledem k časně publikovaným poznatkům o vysoké četnosti VTE u kriticky nemocných s covidem-19 během sledovaného období bylo součástí standardního postupu i podání vyšší dávky antikoagulancia v profylaktické indikaci (intermediární dávka nebo tzv. terapeutická podle rozhodnutí lékaře). Intermediární dávka byla definována jako 2 × 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti (THM) enoxaparinu subkutánní injekcí, maximálně 2 × 50 mg, terapeutická dávka jako 2 × 1 mg/kg THM subkutánní injekcí, maximálně 2 × 100 mg. Rozhodnutí o velikosti dávky bylo vzhledem k absenci důkazů a doporučení ponecháno na ošetřujícím lékaři na základě jeho uvážení rizika trombembolismu, krvácení a aktuálního stavu vývoje poznání v této oblasti. Podávání antikoagulancia bylo odloženo u pacientů s významným pokračujícím krvácením nebo u pacientů s vysokým rizikem vzniku závažného krvácení do té doby, než bylo podání považováno ošetřujícím lékařem za bezpečné. Všichni pacienti měli od příjmu na JIP do zahájení farmakologické profylaxe nasazeny kompresní punčochy. V případě výskytu významného krvácení ošetřující lékař mohl buď antikoagulans dočasně vysadit nebo redukovat jeho dávku. Závažné krvácení bylo definováno v souladu se Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis [15, 16] jako fatální krvácení nebo symptomatické krvácení v kritické oblasti nebo orgánu, jako je intrakraniální, intraspinální, intraokulární, retroperitoneální, perikardiální, v neoperovaném kloubu nebo intramuskulární s kompartment syndromemem nebo krvácení mimo operovanou oblast, které způsobuje pokles hladiny hemoglobinu o 20 g/l nebo více nebo vedoucí k transfuzi dvou nebo více jednotek plné krve nebo červených krvinek, s 24–48hodinovou časovou souvislostí s krvácením nebo krvácení v místě operace, které vyžaduje druhý zákrok, otevřený, artroskopický, endovaskulární, nebo hemartróza dostatečně velká, aby narušila rehabilitaci zpožděním mobilizace nebo zpožděním hojení rány; vedoucí k prodloužené hospitalizaci nebo hluboké infekci rány nebo krvácení v místě operace, které je neočekávané a dlouhodobé nebo dostatečně velké, aby způsobilo hemodynamickou nestabilitu. Laboratorní parametry Rutinně byly sledovány tyto parametry trombózy a hemostázy: APTT, INR, trombinový čas, fibrinogen a D‑dimery. Ošetřující lékaři brali tyto hodnoty v potaz při rozhodování o dávce antikoagulace. Hladina anti‑Xa byla měřena pouze při riziku kumulace LMWH v případě renálního selhání. D‑dimery byly analyzovány imunoturbidimetricky pomocí STA Liatest D‑Di, STAGO. Koncentrace fibrinogenu byla stanovena koagulační metodou na principu dle Clause, pomocí reagencie Thrombin Reagent (Siemens Healthcare, Germany). Vznik koagula byl detekován opticky při vlnové délce 405 nm na analyzátoru Sysmex CS 6000 (Sysmex, Japan). Statistická analýza Srovnání spojitých proměnných bylo provedeno pomocí dvouvýběrových t‑testů nebo Mannova‑Whitneyho U testu podle rozdělení proměnných. Srovnání kategorických proměnných bylo provedeno pomocí chí‑kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu podle vhodnosti. Ve všech případech byla za významnou považována p‑hodnota menší než 0,05. Všechny výpočty byly provedeny pomocí softwaru STATISTICA 13. 5. O souhlas Etické komise jsme nežádali vzhledem k povaze studie, kde byla data získávána z již existujících záznamů, a byla prováděna analýza standardně prováděných léčebných intervencí. Výsledky Celkem 379 pacientů bylo posouzeno z hlediska způsobilosti k zařazení. Z tohoto počtu bylo vyřazeno 38 pacientů pro dokumentované předpokládané úmrtí do 48 hodin a 11 pacientů, u kterých byla
PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Dávkování enoxaparinu a výskyt žilního trombembolismu u kriticky nemocných pacientů s covidem-19 – retrospektivní observační studie 218 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2024;35(4):215-222 / www.aimjournal.cz odlišná hlavní diagnóza a covid-19 byl jen přidružené onemocnění. Celkem 330 subjektů podstoupilo další analýzu (Schéma 1). Základní charakteristiku souboru a četnost výskytu rizikových faktorů žilního trombembolismu zkoumaného vzorku pacientů shrnují tabulky 1 a 2. Bylo identifikováno 44 případů nově vzniklé žilní trombembolické nemoci, což znamená incidenci 13,3 %. Plicní embolie byla zjištěna u 9 pacientů, hluboká žilní trombóza u 31 pacientů a hluboká žilní trombóza současně s plicní embolií u 4 pacientů. Hluboká žilní trombóza byla zjištěna v levé femorální tepně v 15 případech, v pravé femorální tepně v 10 případech, v levé popliteální žíle ve 4 případech a v pravé popliteální žíle v 6 případech. Celkem 4 případy DVT byly v souvislosti se zavedeným centrálním žilním katetrem. Výskyt VTE byl zjištěn mezi dny 5. a 55. dnem pobytu na JIP (medián 11,5 dne). Všechny případy DVT byly asymptomatické. Plicní embolie byla hodnocena v 5 případech jako vysoce riziková, v 8 případech jako embolie s vyšším středím rizikem, klasifikace dle Evropské kardiologické společnosti [17]. 274 pacientů mělo předepsánu standardní profylaktickou dávku enoxaparinu, 56 pacientů dostávalo dávku intermediární nebo terapeutickou. ICU, 28denní, 90denní a 180denní letalita byly 27 %, 32 %, 44 %, respektive 47 %. Letalita se významně nelišila v závislosti na pohlaví (Graf 1) nebo BMI (Graf 2). Letalita nebyla statisticky významně asociována s dávkou antikoagulancia, pacienti s intermediární nebo terapeutickou dávkou LMWH měli vyšší výskyt plicní embolie i hluboké žilní trombózy (Tab. 3, Graf 3). Hodnoty D-dimerů byly dostupné u 225 pacientů souboru, u 5 nemocných nebyly hodnoty v dokumentaci nalezeny. Fibrinogen byl stanoven u všech pacientů. Byla zjištěna významná asociace mezi hladinou D‑dimerů a letalitou ve všech sledovaných časových bodech (Tab 4, Graf 4). V 49 případech bylo zaznamenáno závažné krvácení. V sedmi případech bylo zaznamenáno závažné krvácení a zároveň žilní trombembolická příhoda. Případy závažného krvácení shrnuje tabulka 5. 38 pacientů vyřazeno z důvodu předpokládaného úmrtí do 48 hodin 11 pacientů vyřazeno z důvodu jiné hlavní diagnózy 379 pacientů vyhodnoceno z hlediska způsobilosti 330 pacientů zařazeno a dále vyhodnocováno Schéma 1. Flow-diagram Tab. 1. Základní charakteristika souboru Základní charakteristika souboru, n = 330 Věk, průměr (SD), roky 64,6 (12,0) Ženské pohlaví, počet (%) 122 (36,1) SAPS II, průměr (SD) 52,3 (19,7) Body-mass index, průměr (SD) 32,5 (7,0) Tělesná hmotnost, průměr (SD), kg 94,5 (20,6) Tab. 2. Přehled četnosti výskytu rizikových faktorů DVT Přehled četnosti výskytu známých rizikových faktorů DVT, n = 330 Diabetes mellitus, počet (%) 130 (39,4) Arteriální hypertenze, počet (%) 219 (66,4) Ischemická choroba srdeční, počet (%) 72 (21,8) Srdeční selhání, počet (%) 25 (7,58) Ischemická cévní mozková příhoda, počet (%) 25 (7,58) Kouření, počet (%) 69 (20,91) Plicní onemocnění, počet (%) 71 (21,52) Trombofilie, počet (%) 8 (2,42) Žilní trombembolismus v osobní anamnéze, počet (%) 7 (2,12) Malignita, počet (%) 43 (13,0) Umělá plicní ventilace*, počet (%) 223 (67,6) * umělá plicní ventilace se zajištěnými dýchacími cestami Graf 1. Kaplan-Meierova analýza v závislosti na pohlaví 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Čas [dny] 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 Kumulativní proporce přežívajících Graf 2. Kaplan-Meierova analýza v závislosti na hodnotě BMI 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Čas [dny] 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 Kumulativní proporce přežívajících
PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Dávkování enoxaparinu a výskyt žilního trombembolismu u kriticky nemocných pacientů s covidem-19 – retrospektivní observační studie | 219 / Anest intenziv Med. 2024;35(4):215-222 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz Diskuze Hlavním zjištěním naší práce je, že u kriticky nemocných pacientů s covidem-19 je vysoká incidence VTE i přes zahájení podávání antikoagulancií v preventivní, intermediární nebo terapeutické dávce. Zjištěná incidence VTE je více než sedminásobně vyšší, než bylo zjištěno na stejném pracovišti a při stejné frekvenci provádění UCT na souboru kriticky nemocných bez covidu-19 [1]. Zároveň s vysokým výskytem žilního trombembolismu jsme pozorovali velmi vysoký výskyt závažných krvácivých komplikací včetně fatálních krvácení (opět téměř sedminásobný vzestup i přes téměř nulové zastoupení chirurgických a traumatologických pacientů oproti situaci před pandemií covidu-19). V souladu s dalšími autory jsme nepozorovali na našem vzorku pacientů asociaci mezi dávkou antikoagulancia a zlepšením jakéhokoli sledovaného klinicky významného výsledku (úmrtnost, incidence VTE, doba UPV, doba pobytu na JIP), naproti tomu byla prokázána asociace s vyšší četností výskytu významného krvácení [5, 6]. Naše pozorování přispívají k poznání, že vyšší dávka antikoagulancia u kriticky nemocných pacientů Tab. 3. Porovnání výsledků v závislosti na dávce antikoagulancia Celkem, n = 330 Profylaktická dávka, n = 274 Intermediární nebo terapeutická, dávka n = 56 p DVT, počet (%) 35 (10,6) 24 (8,76) 11 (19,6) 0,016 PE, počet (%) 13 (3,9) 6 (2,2) 7 (12,5) < 0,001 VTE, počet (%) 44 (13,3) 29 (10,6) 15 (26,8) 0,001 Krvácení, počet (%) 57 (17,3) 41 (15,0) 16 (28,6) 0,014 JIP letalita, počet (%) 88 (26,7) 71 (25,9) 17 (30,4) 0,493 28denní letalita, počet (%) 105 (31,8) 86 (31,4) 19 (33,9) 0,710 90denní letalita, počet (%) 145 (43,9) 117 (42,7) 28 (50) 0,316 180denní letalita, počet (%) 154 (46,7) 125 (45,6) 29 (51,8) 0,399 Doba UPV, medián (IQR), dny 7,5 (0; 18) 7,5 (0; 16) 7,5 (0; 21) 0,845 ICU LOS, medián (IQR), dny 12 (6; 21) 12,5 (6; 21) 12 (4; 21) 0,859 Maximální hodnota D-dimerů, medián (IQR), mg/l 7,0 (3,4; 23,3) 6,7 (3,3; 21,1) 14,9 (4,1; 40) 0,020 Maximální hodnota fibrinogenu, medián (IQR), g/l 6,1 (4,8; 7,7) 6,3 (4,9; 7,7) 5,6 (4,0; 7,2) 0,024 ICU LOS – délka pobytu na JIP Tab. 4. Srovnání výsledků v závislosti na výši maximálních naměřených D-dimerů Výsledky vzorku kriticky nemocných pacientů s covidem-19 podle výše maximálních naměřených D-dimerů (rozděleno nad medián 7,0 mg/l a pod 7,0 mg/l) Celkem, n = 325 Maximální D-dimery < 7,0 mg/l n = 163 Maximální D-dimery > 7,0 mg/l n = 162 p DVT, počet (%) 35 (10,6) 7 28 < 0,001 PE, počet (%) 13 (3,9) 2 11 0,011 VTE, počet (%) 44 (13,3) 9 35 < 0,001 JIP letalita, počet (%) 86 (26,5) 34 (20,9) 52 (32,1) 0,0216 28denní letalita, počet (%) 105 (31,8) 42 (25,8) 61 (37,7) 0,0213 90denní letalita, počet (%) 142 (43,7) 54 (33,1) 88 (54,3) < 0,001 180denní letalita, počet (%) 151 (46,7) 59 (36,2) 92 (56,8) < 0,001 Doba UPV, medián (IQR), dny 7,5 (0; 18) 4 (0; 14) 10 (2; 23) < 0,001 ICU LOS, medián (IQR), dny 12 (6; 21) 11 (5; 18) 15,5 (8; 23) 0,002 ICU LOS – délka pobytu na JIP Graf 3. Kaplan-Meierova analýza v závislosti na dávce antikoagulace 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 Kumulativní proporce přežívajících Čas [dny] Graf 4. Kaplan-Meierova analýza v závislosti na hladině D-dimeru 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Kumulativní proporce přežívajících Čas [dny]
PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Dávkování enoxaparinu a výskyt žilního trombembolismu u kriticky nemocných pacientů s covidem-19 – retrospektivní observační studie 220 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2024;35(4):215-222 / www.aimjournal.cz s covidem-19 bez známé VTE nepřináší zlepšení klinického výsledku, a naopak je spojena s vyšším rizikem závažných krvácivých komplikací. Do současné doby bylo publikováno několik prospektivních randomizovaných studií zabývajících se otázkou profylaxe VTE u pacientů hospitalizovaných pro covid-19. Studie INSPIRATION porovnávala na vzorku 600 kriticky nemocných pacientů s covidem-19 standardní profylaktickou dávku enoxaparinu (40 mg denně) s intermediární dávkou enoxaparinu (1 mg/kg denně u většiny pacientů) a nenašla žádný rozdíl v četnosti žilní nebo arteriální trombózy, léčbě pomocí ECMO nebo 30denní letality (OR, 1,06; 95% CI, 0,76– 1,48; p = 0,70) [5]. Studie Perepu et al., multicentrická, open‑label, randomizovaná studie porovnávala standardní versus intermediární dávku enoxaparinu na 176 pacientech s covidem-19 vyžadujícím intenzivní péči a s modifikovaným ISTH Overt DIC skóre ≥ 3 a podobně jako ve studii INSPIRATION nebyl zjištěn žádný rozdíl v celkové letalitě, trombóze nebo krvácení v obou ramenech (OR pro primární výsledek bylo 0,66; 95% CI, 0,30–1,45; p = 0,31) [18]. Konglomerát tří open‑label, harmonizovaných multicentrických RCT s adaptivním designem (ATTACC, ACTIV- 4a, and REMAP- CAP) hodnotil terapeutickou dávku antikoagulace (v 90 % se jednalo o LMWH) proti obvyklé péči (definována jako standardní nebo intermediární dávka antikoagulancia) u hospitalizovaných pro covid-19 [19]. Autoři konstatují, že u kriticky nemocných nevedla terapeutická dávka antikoagulancia k vyšší pravděpodobnosti přežití do propuštění z nemocnice nebo menšímu počtu dnů orgánové podpory. Je zajímavé, že stejná studijní platforma ukázala vyšší počet dnů bez orgánové podpory u pacientů hospitalizovaných pro covid-19, jejichž stav nevyžadoval v okamžiku randomizace intenzivní péči léčených terapeutickou dávku antikoagulace [20]. Tento zdánlivý rozpor je možné interpretovat tak, že antikoagulační léčba může mít potenciál bránit dalšímu zhoršování stavu u pacientů s covidem-19, jejichž stav vyžaduje hospitalizaci, ale ještě u nich nedošlo k rozvoji orgánového selhání vyžadujícím přístrojovou podporu (umělou plicní ventilaci nebo vasopresory). Studie ACTION randomizovala 615 hospitalizovaných pacientů s covidem-19 se zvýšenou hodnotou D‑dimerů a porovnávala terapeutickou dávku antikoagulancia (rivaroxaban 20 mg denně u většiny pacientů) na dobu 30 dnů se standardní profylaktickou antikoagulací [8]. Léčba terapeutickou dávkou antikoagulancia nesnížila letalitu, délku hospitalizace ani dobu podávání kyslíku. Novější studie HEP ‑COVID hodnotila terapeutickou dávku LMWH versus standardní nebo intermediární dávku tromboprofylaxe u vysoce rizikových hospitalizovaných pacientů s elevací D‑dimerů nad čtyřnásobek horního limitu nebo se skóre sepsí indukované koagulopatie ≥ 4. Výsledky této studie kopírovaly zjištění ATTACC/ACTIV-4a/REMAP ‑CAP a ukázaly, že terapeutická dávka LMWH redukovala četnost trombembolismu a úmrtí ve srovnání s nižší dávkou antikoagulancia mezi rizikovými hospitalizovanými pacienty, ale tento efekt nebyl pozorován u kriticky nemocných na jednotkách intenzivní péče. Studie RAPID randomizovala hospitalizované pacienty nevyžadující intenzivní péči se zvýšenými D‑dimery do terapeutické versus profylaktické dávky LMWH a nezjistila statisticky významný rozdíl v kompozitním výsledku (smrt, umělá plicní ventilace nebo přijetí na JIP, OR, 0,69; 95% CI, 0,43–1,10; p = 0,12), ale prokázala nižší počet trombembolických příhod a nižší 28denní letalitu v terapeutické větvi (OR, 0,22; 95% CI, 0,07–0,65; p = 0,006) [21]. Je obecně přijímaným faktem, že vyšší dávka antikoagulancia je spojena s vyšším rizikem krvácení. Brzy po zjištění faktu, že onemocnění covid-19 je zejména při těžším průběhu spojeno s vysokým rizikem VTE, bylo také prokázáno, že neobvykle vysoká je i četnost krvácivých komplikací dosahující v některých souborech až 20 % [22]. Ve zmiňované studii INSPIRATION byla u kriticky nemocných dostávajících intermediární nebo terapeutickou dávku antikoagulace incidence závažného krvácení 2,5 % versus 1,4 % při standardní dávce [5]. Ve studii REMAP‑CAP, ACTIV-4a, and ATTACC byla pozorována incidence závažného krvácení 3,8 % v terapeutické větvi versus 2,3 % ve větvi s běžnou léčbou [19]. Podobně ve studii HEP‑COVID došlo k závažnému krvácení ve 4,7 % případů v terapeutické větvi versus 1,6 % ve standardní větvi [9]. Citovaná data zdůrazňují velkou důležitost pečlivého posouzení poměru rizika krvácení a přínosu prevence trombembolismu. Asociace mezi zvýšenou hladinou D‑dimerů a mortalitou byla prokázána velmi brzy po objevení nemoci covid-19 [23]. Pravděpodobným mechanismem je dočasná převaha prokoagulačních dějů (manifestující se mj. zvýšenou hladinou D‑dimerů) v rámci silné zánětové reakce na přítomnost viru SARS‑CoV-2. Míra asociace maximální hodnoty D‑dimerů se středně dobou 180denní mortalitou nalezená v naší práci přispívá k pochopení podílu prokoagulačních dějů na klinickém výsledku pacientů s covidem-19. Nejvýznamnější limitací naší práce je její retrospektivní charakter. Výsledky mohou být zkresleny řadou faktorů, zejména znalostí hodnot D‑dimerů, kdy vyšší hodnoty mohly vést ošetřující lékaře k uplatnění strategie prevence VTE pomocí intermediární nebo terapeutické dávky LMWH. Výsledky naší práce ukazují, že maximální hodnoty D‑dimerů ve skupině pacientů, jimž byla podávána intermediární nebo terapeutická dávka LMWH, byly významně vyšší ve srovnání s pacienty, kteří dostávali standardní profylaktickou dávku LMWH. Tímto zkreslením lze vysvětlit vyšší výskyt VTE ve skupině pacientů léčených vyšší dávkou antikoagulancia. Vyšší hodnoty D‑dimerů byly navíc významně asociovány s letalitou pacientů, což dále ztěžuje interpretaci výsledků. Nicméně i na základě našich observačních dat a se znalostí všech limitací lze rozumně soudit (a potvrzují to i další již citované práce), že vyšší dávkování LMWH není Tab. 5. Případy závažného krvácení Případy závažného krvácení, n = 330 Zdroj krvácení Krvácení, počet (%) Fatální krvácení, počet (%) Horní dýchací cesty 19 (5,6) 0 (0) Plíce a dolní dýchací cesty 7 (2,1) 5 (1,5) Trávicí trakt 7 (2,1) 2 (0,6) Mozek 5 (1,5) 4 (1,2) Kůže, podkoží, svaly 6 (1,8) 1 (0,3) Urogenitální systém 4 (1,2) 1 (0,3) Nejasný zdroj 1 (0,3) 0 (0) Celkem 49 (14,8) 13 (3,9)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=