Impaktováno v Emerging Sources Citation Index. Indexováno v EMBASE, Excerpta Medica, Scopus, Emerging Sources Citation Index. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslovaca, EBSCO – ACADEMIC SEARCH COMPLETE. Z obsahu PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Analýza rizikových faktorů a vliv specifické terapie na klinický výsledek pacientů hospitalizovaných pro covid-19 na pracovištích univerzitního typu v České republice Analysis of risk factors and the effect of specific treatments on the clinical outcome of patients hospitalized for COVID-19 at a university hospital in the Czech Republic PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Spinální morfin up‑to‑date Spinal morphine up‑to‑date Perioperační management pacientů léčených glifloziny Perioperative management in patients treated with gliflozins Perioperační péče o pacienty s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí podstupující plicní endarterektomii – dvacet let zkušeností expertního centra v České republice Perioperative care of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension undergoing pulmonary endarterectomy – twenty years of experience at an expert Centre in the Czech Republic Význam perfuzních a konzervačních roztoků v perioperační medicíně The importance of perfusion and preservation solutions in perioperative medicine KAZUISTIKA / CASE REPORT Případ celotělové rigidity u pacientky po ortopedickém výkonu A case of whole‑body rigidity in a patient after orthopedic surgery … Anesteziologie a intenzivní medicína ISSN 1805-4412 (ON-LINE) ROČNÍK 35, ROK 2024, ČÍSLO 3 (ŘÍJEN) 2024 / 3
Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Jakákoli reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce a písemným souhlasem vlastníka autorských práv. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Impaktováno v Emerging Sources Citation Index. Indexováno v EMBASE, Excerpta Medica, Scopus, Emerging Sources Citation Index. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslovaca, EBSCO – ACADEMIC SEARCH COMPLETE. REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD VEDOUCÍ REDAKTOR / EDITOR-IN-CHIEF doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. ZÁSTUPCI VEDOUCÍHO REDAKTORA / ASSOCIATE EDITORS prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, FESAIC prof. MUDr. Jan Beneš, Ph.D. EMERITNÍ VEDOUCÍ REDAKTOŘI / EMERITE EDITORS-IN-CHIEF MUDr. Ivan Herold, CSc. prof. MUDr. Milan Adamus, Ph.D., MBA REDAKTOŘI / EDITORS doc. MUDr. David Astapenko, Ph.D., MBA doc. MUDr. Martina Kosinová, Ph.D., FESAIC EXTERNÍ PORADNÍ SBOR / ADVISORY BOARD prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA prof. MUDr. František Duška, Ph.D., AFICM, EDIC prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D. prof. MUDr. Vladimír Šrámek, Ph.D., EDIC doc. MUDr. Roman Záhorec, CSc. EDITOŘI SEKCÍ / EDITORS OF THE SECTIONS Intenzivní medicína prof. MUDr. Jan Beneš, Ph.D. doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D., EDIC doc. MUDr. Pavel Dostál, Ph.D., MBA doc. MUDr. Jan Máca, Ph.D. MUDr. Bronislav Stibor Algeziologie doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. doc. MUDr. Tomáš Gabrhelík, Ph.D. MUDr. Jan Lejčko prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc. Urgentní medicína doc. MUDr. Roman Škulec, Ph.D. MUDr. Jana Kubalová MUDr. Anatolij Truhlář, Ph.D., FERC Anesteziologie a perioperační medicína prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, FESAIC doc. MUDr. Jan Bláha, Ph.D., MHA, LL.M. prof. MUDr. Ivan Čundrle, Ph.D. MUDr. Dušan Mach MUDr. Peter Merjavý, PhD., EDRA, CETC, FRCA prof. MUDr. Pavel Michálek, Ph.D., DESA, MSc., MBA, FEAMS MUDr. Daniel Nalos prof. MUDr. Petr Štourač, Ph.D., MBA, FESAIC prof. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D., MHA Nezařazené příspěvky/Jiné prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, FESAIC doc. MUDr. David Astapenko, Ph.D., MBA MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph.D., LL.M. doc. MUDr. Martina Kosinová, Ph.D., FESAIC Anesteziologie a intenzivní medicína 2024 / 3 Rok 2024; Ročník/volume 35 Číslo/number 3 (říjen) Vychází: 5× ročně ISSN 1805-4412 (on-line) Evidováno u Ministerstva kultury ČR pod č. j. E 6101 Cit. zkratka: Anest intenziv Med. Webová stránka časopisu včetně archivu www.aimjournal.cz Vydavatel: Česka lékařská společnost J. E. Purkyně, o. s. Sokolská 31, 120 26 Praha 2, IČ: 00444359 Nakladatel: Solen, s. r. o., www.solen.cz Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ: 25553933 Odpovědná redaktorka: Mgr. Helena Zedníčková e-mail: zednickova@solen.cz / tel.: 778 976 986 Grafická úprava, sazba: DTP Solen, Mgr. Tereza Krejčí Zasílání rukopisů: Zasílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách www.aimjournal.cz. Předplatné: Pro ČR i SR zajišťuje: Solen, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Tel.: 585 209 206, e-mail: predplatne@solen.cz Předplatné objednávejte na emailu predplatne@solen.cz, ve kterém uveďte jméno a příjmení, fakturační údaje a mailovou adresu, na kterou má být časopis zasílán. Cena pro ČR: předplatné na rok 2024 500 Kč, jednotlivé číslo 110 Kč Cena pro SR: předplatné na rok 2024 25 €, jednotlivé číslo 6 €
EDITORIAL Ceny ČSARIM: jaký je jejich význam v kontextu oboru? | 139 / Anest intenziv Med. 2024;35(3):139 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz https://doi.org/10.36290/aim.2024.039 Ceny ČSARIM: jaký je jejich význam v kontextu oboru? V rámci XXX. kongresu ČSARIM (Brno, 19.–21. 9. 2024) byly předány tradiční ceny a ocenění vybraným lékařům i nelékařským zdravotnickým pracovníkům oboru anesteziologie a intenzivní medicína (medailonky oceněných osobností a anotace publikací si můžete projít na str. 192 tohoto čísla). S přihlédnutím k okolnostem prvního dokumentovaného podání anestezie v českých zemích (viz článek MUDr. Vetešníka v tomto čísle) a významné události 30. výročí pořádání národního kongresu ČSARIM byla nově ustavena Cena Augustina Göttingera. Ocenění určené pro významné osobnosti nejen našeho oboru a udělované nepravidelně při významných příležitostech. Schválení vzniku „Göttingerovy ceny“ předcházela diskuze na jednání výboru, kde byly ze strany iniciátorů předneseny argumenty k jejímu zavedení do existujícího seznamu ocenění ČSARIM. V související diskuzi zazněla řada názorů, které vedly ke vzniku editorialu s cílem se zamyslet nad smyslem udělování cen nejenom v ČSARIM, ale i v širším kontextu problematiky. Začátek udělování cen lékařům nebo jiným zdravotnickým profesionálům se datuje až do starověkého Řecka, kde byly udělovány různé pocty a uznání pro významné lékaře, jakými byli Hippokrates či Galén. Nicméně pokud hovoříme o modernějším kontextu formálních ocenění v medicíně, pak se vážou na vznik odborných lékařských společností. První lékařská společnost na světě, která je považována za oficiální a organizovanou, byla „College of Physicians of London“, založená v roce 1588. Tato společnost byla vytvořena s cílem regulovat praktiky lékařů v Londýně a „zlepšovat standardy lékařské profese“. Rozvoj medicíny a jejích oborů byl od té doby provázen vznikem odborných společností. První profesní odborná společnost anesteziologů na světě – The London Society of Anaesthetists – byla založena v roce 1893 v Londýně a později se transformovala do dnešní The Royal College of Anaesthetists. Se vznikem odborných společností jsou ceny různého formátu spjaty velmi těsně a v současnosti má prakticky každá lékařská společnost určitou „sadu“ ocenění, která uděluje nejenom svým členům, ale v mimořádných případech i vybraným osobnostem mimo vlastní odbornou společnost. Jaká je tedy primární role profesních ocenění v životě odborných lékařských společností? V první řadě to je vždy výraz uznání dosavadního profesního působení anebo vědeckého přínosu daného jedince pro obor. Udělení ceny má ale řadu dalších významů, jak pro oceněného jedince, tak pro odbornou společnost, odbornou komunitu a rozvoj oboru jako celku. Publikační ceny nesou silný motivační potenciál pro samotného laureáta a jeho tým k další vědecké práci. Angažmá oboru anesteziologie a intenzivní medicína ve vědecké a výzkumné práci je zásadní podmínkou rozvoje tzv. akademické anesteziologie, bez které by byl náš obor vnímán jen jako „technická” podmínka k provedení bolestivé operace. V tomto kontextu se může zdát, že vědecké ceny mohou být vnímány jako „významnější“ z pohledu budoucnosti oboru než jakékoliv jiné. Není tomu tak – ceny za celoživotní profesní působení (či „zásluhy“) mají pro naši odbornou společnost minimálně stejnou hodnotu, ne‑li v určitém aspektu „vyšší“. Zasílají mladší generaci i našim kolegům z jiných oborů jednoznačný a zásadní vzkaz – náš obor má dlouhou tradici, má svá „velká“ jména, na která můžeme navázat a pokračovat v jejich stopách. Nedejme se mýlit tím, že některé úspěchy a činy v minulosti se z dnešního pohledu mohou zdát malé, nevýznamné, nebo je dokonce považujeme za samozřejmost. V dané době tomu tak nebylo a i to, co dnes může být převratné a hodné zásluhy, se za historicky krátkou dobu může zdát zpětně nevýznamné či nepodstatné. Každá prozíravá odborná společnost se dívá současně dopředu i zpět a společností udělovaná ocenění by měla reflektovat oba pohledy. V pohledu „dopředu“ by měla ukazovat cestu a směr nastupujícím generacím, formulovat budoucí agendu oboru a (v kontextu tématu editorialu) zřetelně oceňovat a motivovat ty, kteří svou prací a aktivitami přispívají k rozvoji oboru a vnímají svou profesi jako příležitost pro svůj rozvoj a získání uznání. Pohled „zpět“ pak říká oceněným a směrem do široké odborné komunity – děkujeme za váš přínos, za to, kam jste náš obor posunuli, za to, že máme tradici a velká jména jako ostatní obory. Děkujeme jménem výboru všem laureátům letošních cen ČSARIM za jejich přínos a práci pro obor. prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, FESAIC – předseda výboru ČSARIM prof. MUDr. Jan Beneš, Ph.D. – vědecký sekretář výboru ČSARIM Praha, 22. 9. 2024
140 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz OBSAH / CONTENT EDITORIAL Ceny ČSARIM: jaký je jejich význam v kontextu oboru? CSARIM awards: what is their meaning in the context of the field ČernýV.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -139 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Analýza rizikových faktorů a vliv specifické terapie na klinický výsledek pacientů hospitalizovaných pro covid-19 na pracovištích univerzitního typu v České republice Analysis of risk factors and the effect of specific treatments on the clinical outcome of patients hospitalized for COVID-19 at a university hospital in the Czech Republic Černá Pařízková R., Astapenko D., Balík M., Blažek M., Dostál P., Dušek L., Fajfr M., Jarkovský J., Jurišínová I., Svobodová E., Szanyi J., Šmahel P., Černý V.ná Pařízková R., Astapenko D., Balík M., Blažek M., Dostál P., Dušek L., Fajfr M., Jarkovský J., Jurišínová I., Svobodová E., Szanyi J., Šmahel P., Černý V. - - - - - - - - - - - 142 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Spinální morfin up‑to‑date Spinal morphine up‑to‑date BuršíkD.,RomanováT.,VodičkaV.,JorO.,MácaJ. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 155 Perioperační management pacientů léčených glifloziny Perioperative management in patients treated with gliflozins Šitina M., Šrámek, V. 162 Perioperační péče o pacienty s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí podstupující plicní endarterektomii – dvacet let zkušeností expertního centra v České republice Perioperative care of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension undergoing pulmonary endarterectomy – twenty years of experience at an expert Centre in the Czech Republic Kunstýř J., Lindner J., Jansa P., Michálek P. 168 Význam perfuzních a konzervačních roztoků v perioperační medicíně The importance of perfusion and preservation solutions in perioperative medicine NavrátilP.,BřízováP.,AstapenkoD. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -176 má od června 2023 impakt faktor
| 141 ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz KAZUISTIKA / CASE REPORT Případ celotělové rigidity u pacientky po ortopedickém výkonu A case of whole‑body rigidity in a patient after orthopedic surgery Tlapáková K., Černá Pařízková R., Astapenko D. 182 KRÁTKÁ SDĚLENÍ / SHORT COMMUNICATIONS Výběr optimálního cévního vstupu v perioperační/intenzivní péči Choosing the optimal vascular access in perioperative and intensive care Astapenko D., Kletečka J., Řehák D., Nosková P. 185 Zapomenutý průkopník medicíny Med. et Chir. Dr. Augustin Göttinger The forgotten pioneer of medicine Med. et Chir. Dr. Augustin Göttinger VetešníkJ.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --188 ZPRÁVY ODBORNÝCH SPOLEČNOSTÍ / REPORTS FROM PROFESSIONAL SOCIETIES Kongres EMHG 2024, Brno Congress EMHG 2024, Brno Klincová M., Štěpánková D., Schröderová I., Tomášková V., Štourač P. 190 Ocenění ČSARIM 2024 CSARIM2024awards-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --192 ABSTRAKTY Z KONGRESU / CONGRESS ABSTRACTS Abstrakty z XXX. kongresu ČSARIM The XXX national CSARIM congress abstracts - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -199 OBSAH / CONTENT
142 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2024;35(3):142-154 / www.aimjournal.cz https://doi.org/10.36290/aim.2024.034 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Analýza rizikových faktorů a vliv specifické terapie na klinický výsledek pacientů hospitalizovaných pro covid-19 na pracovištích univerzitního typu v České republice Analýza rizikových faktorů a vliv specifické terapie na klinický výsledek pacientů hospitalizovaných pro covid-19 na pracovištích univerzitního typu v České republice Černá Pařízková R.1,2, Astapenko D.1,2,3, Balík M.4, Blažek M.2,5, Dostál P.1,2 , Dušek L.6 , Fajfr M.2,7, Jarkovský J.6,16, Jurišínová I.4, Svobodová E.4, Szanyi J.2,8, Šmahel P.2,9, Černý V.2,10-15 1Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Hradec Králové 2Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova 3Fakulta zdravotnických studií, Technická univerzita v Liberci 4Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN Praha 5Plicní klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové 6Ústav zdravotnických informací a statistiky, Praha 7Ústav klinické mikrobiologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové 8Klinika infekčních nemocí, Fakultní nemocnice Hradec Králové 9Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové 10Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem 11Národní institut kvality a excelence zdravotnictví, Praha 12Klinika anesteziologie a resuscitace, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Univerzita Karlova v Praze, 3. LF UK, Praha 13Department of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Canada 14Ústav klinických oborů a biomedicíny, Technická univerzita Liberec 15Constantine th Philospher University in Nitra, Faculty of Social Sciences and Health Care, Nitra, Slovak Republic 16Institut Biostatistiky a Analýz, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Cíl studie: Cílem studie bylo vyhodnotit klinický výsledek pacientů hospitalizovaných pro onemocnění covid-19 ve dvou univerzitních nemocnicích v letech 2021–2022, definovat rizikové faktory a vyhodnotit vliv specifické léčby. Typ studie: multicentrická retrospektivní. Typ pracoviště: anesteziologicko‑resuscitační pracoviště. Materiál a metoda: Do studie byli zařazeni dospělí pacienti hospitalizovaní pro onemocnění covid-19, u kterých byly sledovány demografické údaje, komorbidity, vakcinace, podpora ventilace a specifická farmakoterapie. Cílem studie bylo zjištění vlivu vybraných rizikových faktorů, farmakoterapie a očkování na klinický výsledek. Výsledky: Soubor tvořilo 3835 pacientů, medián věku byl 71 let. Za hospitalizace zemřelo 523 (13,6 %) pacientů, 930 (24,3 %) zemřelo do 90 dnů. Z pacientů vyžadujících UPV nebo ECMO zemřelo 53,4 % do 90 dnů. Vyšší smrtnost vykazovali muži, ve skupině mužů starších 65 let s UPV zemřelo 64,3 % pacientů. Většina pacientů (76,2 %) nebyla proti SARS‑CoV-2 očkována, tito nemocní tvořili 87,4 % zemřelých. Nejvýznamnějšími rizikovými faktory byla obezita, arteriální hypertenze, diabetes mellitus, ICHS a fibrilace síní, riziko narůstalo s počtem komorbidit. Se zvýšeným rizikem smrti byla spojena léčba antikoagulancii, antitrombotiky a kortikoidy. Léčba remdesivirem a casivirimabem/imdevimabem snižovala riziko smrti, terapie rekonvalescentní plazmou a kortikoidy byla spojena se zvýšenou smrtností. Závěr: Studie potvrdila ochranný vliv očkování vůči těžkému průběhu a úmrtí u hospitalizovaných nemocných s covidem-19. Analýzy prokázaly ochranný efekt očkování proti úmrtí u hospitalizovaných starších pacientů s komorbiditami, vliv očkování u mladších pacientů bez komorbidit nebyl prokázán. U pacientů s nutností UPV/ECMO je ochranný efekt neprůkazný. Hlavními rizikovými faktory byl vyšší věk, mužské pohlaví, komorbidity (nadváha, diabetes mellitus, hypertenze, ICHS). Klíčová slova: covid-19, rizikové faktory, mortalita, očkování. KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORKY: Článek přijat redakcí: 23. 4. 2024; Článek přijat k tisku: 26. 7. 2024 MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph.D., LL.M., renata.cerna@fnhk.cz Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2024;35(3):142-154
| 143 / Anest intenziv Med. 2024;35(3):142-154 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Analýza rizikových faktorů a vliv specifické terapie na klinický výsledek pacientů hospitalizovaných pro covid-19 na pracovištích univerzitního typu v České republice Analysis of risk factors and the effect of specific treatments on the clinical outcome of patients hospitalized for COVID-19 at a university hospital in the Czech Republic Objective: The study aimed to evaluate the clinical outcome of patients hospitalized for COVID-19 in two university hospitals in 2021-2022, define risk factors, and evaluate the effect of specific treatment procedures. Design: A multicentric retrospective study. Setting: Intensive care units. Material and methods: The study included all adult patients hospitalized for COVID-19. The demographic data, comorbidities, degree of vaccination, ventilatory support, and pharmacotherapy were recorded. The study aimed to determine the impacts of selected risk factors, pharmacotherapy, and vaccination against SARS-CoV-2 on the clinical outcome. Results: A total of 3,835 patients were included in the study; the median age was 71 years. 523 (13.6 %) patients died during hospitalization and 930 (24.3 %) patients died until 90 days after admission. Of patients treated with mechanical ventilation or ECMO, 53.4 % d ied until 90 days. Males had a higher mortality rate than women; 64.3 % died in the group with ventilatory support older than 65 years. Most patients (76.2 %) were not vaccinated against SARS-CoV-2; these patients accounted for 87.4 % of the deceased. Obesity, arterial hypertension, diabetes mellitus, coronary heart disease, and atrial fibrillation were the main risk factors for death, the risk increased with several comorbidities. The analyses showed a significant protective effect of vaccination against the risk of death, especially in the group of elderly patients with multiple comorbidities. The inconclusive impact of vaccination was apparent in the group of younger patients. Chronic pharmacotherapy with heparin, warfarin, antithrombotic agents, and corticoids increased the risk of death. Treatment with remdesivir and casivirimab/ imdevimab reduced the risk of death in contrast to therapy with convalescent plasma and corticoids. Conclusion: The study demonstrated a significant protective effect of vaccination against severe course and death in hospitalized patients with COVID-19. In patients who developed a severe course of disease requiring mechanical ventilation and/or ECMO, the protective effect of vaccination is inconclusive. The main risk factors for an unfavourable clinical outcome were older age, male sex, and comorbidities (overweight, diabetes mellitus, hypertension, coronary artery diseases). Key words: COVID-19, risk factors, mortality, vaccination. Úvod Pandemie onemocnění covid-19 způsobená koronavirem SARS‑CoV-2 zasáhla významně i Českou republiku. Pacienti hospitalizovaní pro závažný průběh infekce covid-19 se klinicky nejčastěji manifestovali plicním poškozením charakterizovaným přítomností bilaterálních plicních infiltrátů a oxygenační plicní dysfunkcí. Onemocnění bylo spojeno s vysokou morbiditou a mortalitou [1]. V České republice byla prokázána od počátku epidemie nákaza u více než 4 700 000 osob a zemřelo více než 43 000 pacientů [2]. Měnící se varianty viru v průběhu trvání epidemie, specifické léčebné postupy, zdravotní stav obyvatelstva a stupeň imunizace jsou obecné faktory, které ovlivnily tíži průběhu onemocnění a klinický výsledek hospitalizovaných pacientů [3]. Analýza a definice konkrétních rizikových faktorů a specifické léčebné strategie u kohorty nemocných v České republice může vést k individualizaci postupů u hospitalizovaných pacientů. Cílem této retrospektivní multicentrické studie bylo vyhodnotit klinický výsledek pacientů hospitalizovaných pro covid-19 ve dvou univerzitních nemocnicích v letech 2021–2022, definovat rizikové faktory a vyhodnotit vliv specifických léčebných postupů na klinický výsledek. Primárním cílem studie bylo zjištění vlivu očkování proti SARS‑CoV-2 na smrtností pacientů v nemocnici, 28. a 90. den od počátku hospitalizace. Sekundárním cílem bylo zjištění vlivu vybraných klinických proměnných (rizikové faktory, komorbidity, farmakoterapie) na klinický výsledek. Soubor a metoda Soubor nemocných Do studie bylo retrospektivně zařazeno 3 835 pacientů starších 18 let, přijatých k hospitalizaci na standardní oddělení a na odděleních intenzivní péče (IP) s onemocněním covid-19 ve Fakultní nemocnici Hradec Králové (FNHK) a ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze (VFN) v období od 1. 1. 2021 do 30. 4. 2022. Zdrojová data Zdrojem demografických, anamnestických a laboratorních dat byla dokumentace pacientů a nemocniční informační systémy (NIS) jednotlivých zdravotnických zařízení, odkud byly získány i údaje o specifické léčbě pacientů. Údaje o datu pozitivity, typu a datu vakcinace, typu varianty viru a klinickém výsledku byly získány z databází Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), z Informačního systému infekčních nemocí (ISIN), smrtnost z Databáze zemřelých. Výpis komorbidit a typu léčby byly získány komparací dat z Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS) a ručně sbíraných dat ze záznamů v dokumentaci všech zařazených pacientů. Sledované ukazatele Pro účely studie byly sledovány demografické údaje, vybrané komorbidity, stupeň imunizace vakcinací, charakteristika maximální podpory
144 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2024;35(3):142-154 / www.aimjournal.cz dýchání v průběhu hospitalizace: kyslíková léčba s nízkým průtokem, vysokoprůtoková nasální oxygenoterapie (HFNO), umělá plicní ventilace (UPV), extrakorporální membránová oxygenace (ECMO), specifická terapie při onemocnění covidem-19. Těžký průběh covidu-19 byl definován jako potřeba hospitalizace na jednotce intenzivní péče (IP) a zahájení léčby na UPV a/nebo ECMO. Stanovení stupně nadváhy, obezity a podvýživy bylo provedeno pomocí hodnoty body mass indexu (BMI) na základě klasifikace WHO [4]. Vyhodnocení kortikoterapie bylo stanoveno na základě dávky kortikoidů: skupina ZERO neobdržela žádnou kortikoterapii, skupina LOW dostávala max. 8 mg/den dexametazonu nebo jeho ekvivalentu, skupina HIGH dostávala dávky vyšší než 8 mg/den dexametazonu nebo jeho ekvivalentu. Pacienti byli pro účely studie rozděleni do skupin neočkovaní, neúplně očkovaní a plně očkovaní. Neočkovaní pacienti neobdrželi ani jednu dávku vakcinace a ani neprodělali onemocnění před hospitalizací. Za pacienty plně očkované v den hospitalizace pro covid-19 byli považováni nemocní podle druhu vakcíny a doby od poslední dávky očkování: vakcína Janssen (výrobce Janssen Pharmaceutica) – 1 dávka + minimálně 14 dnů od vakcinace, ostatní vakcíny Comirnanty (BioNTech/Pfizer), Spikevax (Moderna), Vaxzevria (AstraZeneca), Nuvaxovid (Novavax) – 2 dávky + minimálně 14 dnů od druhé dávky očkování. Za pacienty s nedokončeným očkováním byli považováni nemocní se zahájeným očkováním (alespoň 1 dávka vakcíny Comirnanty, Spikevax, Vaxzevria, Nuvaxovid), kteří byli hospitalizování pro onemocnění covidem-19 kdykoliv po 1. dávce a před dokončeným očkováním, případně nemocní očkovaní vakcínou Janssen, kteří byli hospitalizováni do 14 dnů od podání 1. dávky. Statistické zpracování Analýza a statistické zpracování byly provedeny na sjednoceném datovém souboru, pro popis dat bylo využito standardní popisné statistiky; absolutní a relativní četnosti pro data kategoriální, průměr doplněný o směrodatnou odchylku (SD) a medián doplněný o inter‑kvartilový rozsah (IQR) pro data spojitá dle normality rozložení dat. Pro analýzu prediktorů hodnocených parametrů (IP, UPV/ECMO, Úmrtí v nemocnici, Úmrtí do 28 dnů od přijetí, Úmrtí do 90 dnů od přijetí) bylo použito jednorozměrné logistické regrese s algoritmem dopředné selekce použité pro definici vícerozměrných modelů. Výsledky jsou popsány pomocí poměru šancí, jejich 95 % intervalů spolehlivosti a statistické významnosti. Výstupem modelů jsou tabulky, ve kterých jsou uvedeny poměry šancí (OR) s intervalem spolehlivosti (IS) a hodnotou P. Obohacení dat bylo provedeno pomocí nástrojů Národního zdravotnického informačního systému (NZIS) v databázích MS‑SQL server a Vertica, vlastní analýza dat byla provedena v software SPSS 29. 0. 1.0 (IBM Corporation, 2023). Studie byla schválena Etickou komisí Fakultní nemocnice Hradec Králové) dne 9. 11. 2021 (No. 202112 P01). Vzhledem k charakteru studie nebylo získání souhlasu jednotlivých pacientů vyžadováno. Výsledky V období 1. 1. 2021 až 30. 4. 2022 bylo ve FNHK a VFN hospitalizováno celkem 3 835 pacientů, většinu pacientů tvořili muži N = 2 031 (53 %), méně ženy N = 1 804 (47 %), většina pacientů byla starších 65 let (65,4 %). Vzhledem k tomu, že soubor pokrývá období epidemie covidu-19 v letech 2021 až 2022, jsou zachyceny infekce všech v té době dominantních variant viru. Demografická charakteristika souboru, komorbidity, Tab. 1. Demografická charakteristika souboru, tíže průběhu, komorbidity, chronická farmakoterapie Celkový počet zařazených osob 3 835 (100,0 %) Pohlaví Muži 2 031 (52,9 %) Ženy 1 804 (47,1 %) Věkové kategorie (roky) Do 45 415 (10,8 %) 45–54 364 (9,5 %) 55–64 547 (14,3 %) 65–74 1 001 (26,1 %) 75 a více let 1 508 (39,3 %) Věk a hodnota BMI ≤ 64 let a ideální (zdravá) tělesná hmotnost 324 (8,4 %) ≤ 64 let a podváha / podvýživa 36 (0,9 %) ≤ 64 let a nadváha / mírná obezita 686 (17,9 %) ≤ 64 let a obezita 249 (6,5 %) 65 a více let a ideální (zdravá) tělesná hmotnost 751 (19,6 %) 65 a více let a podváha / podvýživa 55 (1,4 %) 65 a více let a nadváha / mírná obezita 1 377 (35,9 %) 65 a více let a obezita 292 (7,6 %) Počet komorbidit Bez komorbidit 749 (19,5 %) 1 komorbidita 921 (24 %) 2 komorbidity 920 (24,0 %) 3 komorbidity 650 (16,9 %) 4 a více komorbidit 595 (15,5 %) Kombinace komorbidit Bez komorbidit 749 (19,5 %) DM a arteriální hypertenze 243 (6,3 %) DM, ICHS a arteriální hypertenze 167 (4,4 %) FiS a arteriální hypertenze 110 (2,9 %) DM, ICHS, FiS a arteriání hypertenze 110 (2,9 %) Onkologická anamnéza a arteriální hypertenze 105 (2,7 %) ICHS a arteriální hypertenze 101 (2,6 %) Chronická farmakoterapie Antikoagulancia – hepariny 376 (9,8 %) Warfarin 219 (5,7 %) DOAC 337 (8,8 %) Kombinovaná imunosuprese 262 (6,8 %) Kortikoidy 386 (10,1 %) Anti CD20 (rituximab) 58 (1,5 %) Antitrombotika 860 (22,4 %) Statiny, inhPCSK9, fibráty 1055 (27,5 %) Stav očkování v době infekce Neočkovaný 2 924 (76,2 %) Nedokončené očkování 155 (4,0 %) Plné očkování 756 (19,7 %) Tíže onemocnění dle intenzity léčby Přijetí do IP 1 291 (33,7 %) UPV / ECMO 575 (15,0 %) Nízkoprůtoková oxygenoterapie 1510 (39,4 %) HFNO 449 (11,7 %) ECMO 78 (2,0 %) Data jsou vyjádřena jako počet a četnost. BMI – body mass index, DM – diabetes mellitus, ICHS – ischemická choroba srdeční, FiS – fibrilace síní, UPV – umělá plicní ventilace, ECMO – mimotělní membránová oxygenace, DOAC – přímá antikoagulancia, HFNO – vysokoprůtoková nasální oxygenoterapie. PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Analýza rizikových faktorů a vliv specifické terapie na klinický výsledek pacientů hospitalizovaných pro covid-19 na pracovištích univerzitního typu v České republice
| 145 / Anest intenziv Med. 2024;35(3):142-154 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz chronická farmakoterapie jsou uvedeny v Tabulce 1. Většina pacientů N = 2 924 (76,2 %) nebyla proti SARS‑CoV-2 očkována, nedokončené očkování bylo zaznamenáno u 155 (4 %) pacientů. Největší počet hospitalizovaných byl nakažen variantou Alfa z roku 2021 (57,1 %), varianta Delta byla zachycena u 18,8 % pacientů a varianta Omicron u 21,1 % hospitalizovaných pacientů. Průměrná délka hospitalizace činila 11 (± 11) dní, délka hospitalizace pacientů, kteří byli přijati na IP byla 14 (± 9) dní. Tabulka 2 představuje klinický výsledek nemocných v závislosti na pohlaví a věku. Nízkoprůtokovou oxygenoterapii vyžadovalo 39 % pacientů, vysokoprůtoková nasální oxygenace (HFNO) jako nejvyšší oxygenační a ventilační podpora bez nasazení UPV byla použita u 449 (11,7 %) pacientů. Na jednotky IP bylo indikováno 1 291 (33,7 %) nemocných a 575 (15 %) pacientů bylo indikováno k intubaci a UPV. Na ECMO bylo napojeno 78 pacientů (dva pacienti byli léčeni pomocí ECMO bez invazivní UPV). Těžký průběh onemocnění covidem-19 vyžadující hospitalizaci v IP byl častěji vyjádřen u mužů, a to především ve věkové kategorii starších 65let. Smrtnost byla celkově vyšší u mužů než u žen a u obou pohlaví riziko smrti významně narůstalo s věkem (srovnání podskupin dle věkové hranice 65 let). Nárůst rizika smrti ve věkové skupině nad 65 let ve srovnání s pacienty mladšími bylo srovnatelné u mužů i žen. Z pacientů indikovaných na UPV muži starší 65 let tvořili 37 %, smrtnost 90. den činila 64,3 %. Za hospitalizace zemřelo 523 (13,6 %) pacientů, za 28, resp. 90 dnů od přijetí zemřelo 705 (18,4 %) resp. 930 (24,3 %) nemocných. Z pacientů léčených na UPV a ECMO zemřelo 40,5 % do 28 dnů od přijetí a 53,4 % do 90 dnů od přijetí. V Tabulce 3 je prezentován vliv rizikových faktorů na smrtnost pacientů s covidem-19. Nejčastěji identifikovaným rizikovým faktorem úmrtí byl věk, počet komorbidit a jejich kombinace. Pouze 19,5 % souboru tvořili pacienti bez komorbidit, 56,4 % mělo 2 a více komorbidit. Nejčastějším přídatným rizikovým onemocněním byla hypertenze (64,1 %) následovaná onemocněním diabetes mellitus (30,8 %), ICHS (25,7 %) a FIS (20,3 %), jejich současný výskyt byl nejrizikovějším faktorem smrtnosti. Podvýživa u pacientů pod 65 let byla spojena s vyšším rizikem úmrtí, nižší riziko úmrtí bylo zaznamenáno u pacientů s mírnou obezitou ve věkové skupině ≥ 65 let věku. Z variant viru významně zvyšovala riziko úmrtí za hospitalizace pouze varianta Alfa (v porovnání k dopadu původní varianty viru), statisticky nevýznamný trend snížení rizika byl prokázán u varianty Omikron, viz Tabulka 4. Pacienti neočkovaní nebo s nedokončeným očkováním představují 87,4 % všech zemřelých. Riziko smrti se zvyšovalo u neočkovaných seniorů nad 65 let věku. Analýzy potvrdily statisticky významný ochranný efekt plně dokončeného očkování proti riziku smrti. Analýza sekundárního cíle, progrese onemocnění s indikací IP a případně UPV a/nebo ECMO prokázala významný ochranný efekt dokončeného očkování a rovněž očkování nedokončeného, ochranný efekt byl statisticky průkazný zejména proti variantě viru Delta. Neprůkazný až rizikový vliv očkování byl vyjádřen ve skupině mladších pacientů bez komorbidit. Ve srovnání s nákazou původní variantou viru z roku 2020 se jako významně méně riziková jevila varianta Omikron. Z hodnocených faktorů předhospitalizační chronické farmakoterapie v jednorozměrných modelech vykazovali zvýšené riziko mortality pacienti léčení hepariny a warfarinem, antitrombotiky a kortikoidy. Ostatní sledované lékové skupiny (přímá orální antikoagulancia (DOAC), statiny, imunosupresivní léky, statiny) nevykazovaly žádný statisticky významný efekt k riziku smrti, viz Tabulka 5. Hospitalizační léčba remdesivirem vykazovala významné snížení rizika smrti, a obdobný efekt byl pozorován u RegnCov2 (casivirimab a imdevimab) – údaj platí pro infekce variantou Alfa nebo Delta, viz Tabulka 6. Léčba rekonvalescentní plazmou (hodnoceno pro variantu viru Alfa) vykazovala tendenci ke zvýšené smrtnosti, statisticky významný byl tento rizikový efekt pouze u smrti do 90 dnů. Podávání tocilizumabu a baricitinibu nebylo spojeno se statisticky významným efektem k riziku smrti. Bamlanivimab a molnupiravir vykazovaly zřetelnou tendenci ke snížení rizika mortality, tento vliv ale nebyl statisticky signifikantní v důsledku malého počtu zaznamenaných aplikací. Vliv vakcinace na riziko smrti a šanci na přežití do 28 dnů od přijetí k hospitalizaci dle pohlaví, věku, variant viru, komorbidit a léčby v průběhu hospitalizace je uveden v Tabulce 7. Diskuze Hlavním nálezem studie je potvrzení ochranného vlivu očkování nejenom vůči těžkému průběhu onemocnění covidem-19, ale také ve snížení rizika smrti u pacientů vyžadujících hospitalizaci. Námi získané výsledky odpovídají recentním výsledkům obdobných zahraničních studií, ve kterých je pozorován vliv vakcinace na počet Tab. 2. Klinický průběh nemocných v závislosti na pohlaví a věku Celkem Muži < 65 let Muži ≥ 65 let Ženy < 65 let Ženy ≥ 65 let A. Všichni hospitalizovaní pacienti 3 835 (100,0 %) 734 (100,0 %) 1 297 (100,0 %) 592 (100,0 %) 1 212 (100,0 %) Nízkoprůtoková oxygenoterapie 1 510 (39,4 %) 249 (33,9 %)* 543 (41,9 %)# 171 (28,9 %) 547 (45,1 %)# HFNO 449 (11,7 %) 82 (11,2 %) 184 (14,2 %) 48 (8,1 %) 135 (11,1 %) Přijetí do IP 1 291 (33,7 %) 321 (43,7 %) 483 (37,2 %)*# 173 (29,2 %) 314 (25,9 %) UPV/ECMO 575 (15,0 %) 165 (22,5 %)* 213 (16,4 %)*# 83 (14,0 %) 114 (9,4 %) Úmrtí za hospitalizace 523 (13,6 %) 36 (4,9 %) 258 (19,9 %)# 15 (2,5 %) 214 (17,7 %)# Úmrtí do 28 dnů od přijetí 705 (18,4 %) 70 (9,5 %)* 344 (26,5 %)*# 28 (4,7 %) 263 (21,7 %)# Úmrtí do 90 dnů od přijetí 930 (24,3 %) 105 (14,3%)* 444 (34,2%)*# 43 (7,3 %) 338 (27,9 %)# B. Pacienti na UPV/ECMO 575 (100 %) 165 (100 %) 213 (100 %) 83 (100 %) 114 (100 %) Úmrtí za hospitalizace 167 (29,0 %) 26 (15,8 %) 77 (36,2 %)# 10 (12,0 %) 54 (47,4 %)# Úmrtí do 28 dnů 233 (40,5 %) 48 (29,1 %) 103 (48,4 %)# 19 (22,9 %) 63 (55,3 %)# Úmrtí do 90 dnů 307 (53,4 %) 67 (40,6 %) 137 (64,3%)# 27 (32,5 %) 76 (66,7 %)# *P < 0,01 vs. ženy. #P < 0,01 vs. < 65 let. Data jsou popsána absolutní a relativní četností v dané kategorii. IP – intenzivní péče, UPV – umělá plicní ventilace, ECMO – mimotělní mebránová oxygenace, HFNO – vysokoprůtoková nasální oxygenoterapie. PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Analýza rizikových faktorů a vliv specifické terapie na klinický výsledek pacientů hospitalizovaných pro covid-19 na pracovištích univerzitního typu v České republice
146 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2024;35(3):142-154 / www.aimjournal.cz Tab. 3. Riziko úmrtí pacientů s covidem-19 dle věku a komorbidit (jednorozměrné logistické modely) Počet pacientů N = 3 835 Úmrtí v nemocnici Úmrtí do 28 dnů Úmrtí do 90 dnů N (%)* OR (95% IS) p N (%)* OR (95% IS) p N (%)* OR (95% IS) p Věkové kategorie (roky) <= 44 415 7 (1,7 %) reference 11 (2,7 %) reference 21 (5,1 %) reference 45–54 364 11 (3,0 %) 1,816 (0,697; 4,735) 0,222 26 (7,1 %) 2,825 (1,376; 5,802) 0,005 38 (10,4 %) 2,187 (1,258; 3,801) 0,006 55–64 547 33 (6,0 %) 3,742 (1,638; 8,546) 0,002 61 (11,2 %) 4,610 (2,393; 8,878) < 0,001 89 (16,3 %) 3,646 (2,224; 5,976) < 0,001 65–74 1 001 124 (12,4 %) 8,241 (3,814; 17,806) < 0,001 177 (17,7 %) 7,889 (4,242; 14,674) < 0,001 248 (24,8 %) 6,179 (3,894; 9,806) < 0,001 75+ 1 508 348 (23,1 %) 17,486 (8,205; 37,265) < 0,001 430 (28,5 %) 14,650 (7,966; 26,943) < 0,001 534 (35,4 %) 10,286 (6,549; 16,156) < 0,001 Věk x BMI ≤ 64 let – ideální (zdravá) hmotnost 324 8 (2,5 %) reference 11 (3,4 %) reference 33 (10,2 %) reference ≤ 64 let – podváha / podvýživa 36 2 (5,6 %) 2,324 (0,474; 11,387) < 0,001 3 (8,3 %) 2,587 (0,687; 9,742) < 0,001 4 (11,1 %) 1,102 (0,367; 3,311) < 0,001 ≤ 64 let – nadváha / mírná obezita 686 28 (4,1 %) 1,681 (0,757; 3,730) 0,373 56 (8,2 %) 2,529 (1,307; 4,896) 0,013 73 (10,6 %) 1,050 (0,680; 1,621) 0,368 ≤ 64 let – obezita 249 13 (5,2 %) 2,176 (0,888; 5,334) 0,298 26 (10,4 %) 3,318 (1,606; 6,854) 0,160 36 (14,5 %) 1,490 (0,900; 2,468) 0,862 65 a více let – ideální (zdravá) hmotnost 751 160 (21,3 %) reference 206 (27,4 %) reference 266 (35,4 %) reference 65 a více let – podváha / podvýživa 55 11 (20,0 %) 0,923 (0,466; 1,829) 0,819 17 (30,9 %) 1,184 (0,654; 2,144) 0,578 21 (38,2 %) 1,126 (0,641; 1,980) 0,680 65 a více let – nadváha / mírná obezita 1 377 230 (16,7 %) 0,741 (0,592; 0,927) 0,009 297 (21,6 %) 0,728 (0,592; 0,893) 0,002 383 (27,8 %) 0,703 (0,581; 0,850) < 0,001 65 a více let – obezita 292 59 (20,2 %) 0,935 (0,669; 1,307) 0,696 75 (25,7 %) 0,914 (0,672; 1,244) 0,568 96 (32,9 %) 0,893 (0,671; 1,189) 0,439 Počet komorbidit Bez komorbidit 749 29 (3,9 %) reference 48 (6,4 %) reference 68 (9,1 %) reference 1 komorbidita 921 73 (7,9 %) 2,137 (1,374; 3,324) < 0,001 107 (11,6 %) 1,920 (1,346; 2,738) < 0,001 157 (17,0 %) 2,058 (1,520; 2,786) < 0,001 2 komorbidity 920 137 (14,9 %) 4,344 (2,874; 6,567) < 0,001 184 (20,0 %) 3,651 (2,614; 5,099) < 0,001 244 (26,5 %) 3,615 (2,707; 4,826) < 0,001 3 komorbidity 650 146 (22,5 %) 7,192 (4,752; 10,885) < 0,001 187 (28,8 %) 5,898 (4,206; 8,272) < 0,001 228 (35,1 %) 5,411 (4,021; 7,280) < 0,001 4 a více komorbidit 595 138 (23,2 %) 7,497 (4,940; 11,378) < 0,001 179 (30,1 %) 6,284 (4,469; 8,837) < 0,001 233 (39,2 %) 6,446 (4,781; 8,690) < 0,001 Kombinace komorbidit Bez komorbidit 749 29 (3,9 %) reference 48 (6,4 %) reference 68 (9,1 %) reference DM + hypertenze 243 28 (11,5 %) 3,233 (1,882; 5,555) < 0,001 38 (15,6 %) 2,707 (1,721; 4,259) < 0,001 54 (22,2 %) 2,861 (1,934; 4,234) < 0,001 DM + ICHS + hypertenze 167 42 (25,1 %) 8,342 (5,010; 13,891) < 0,001 53 (31,7 %) 6,790 (4,382; 10,519) < 0,001 63 (37,7 %) 6,067 (4,066; 9,051) < 0,001 FiS + hypertenze 110 25 (22,7 %) 7,302 (4,088; 13,045) < 0,001 31 (28,2 %) 5,731 (3,448; 9,524) < 0,001 37 (33,6 %) 5,076 (3,180; 8,101) < 0,001 DM + ICHS + FiS + hypertenze 110 35 (31,8 %) 11,586 (6,707; 20,014) < 0,001 42 (38,2 %) 9,020 (5,564; 14,624) < 0,001 50 (45,5 %) 8,346 (5,319; 13,096) < 0,001 Onkologie + hypertenze 105 12 (11,4 %) 3,204 (1,580; 6,494) 0,001 21 (20,0 %) 3,651 (2,084; 6,395) < 0,001 30 (28,6 %) 4,006 (2,451; 6,548) < 0,001 ICHS + hypertenze 101 18 (17,8 %) 5,384 (2,866; 10,114) < 0,001 23 (22,8 %) 4,306 (2,486; 7,459) < 0,001 29 (28,7 %) 4,034 (2,452; 6,637) < 0,001 Pro výpočet OR byla využita jednorozměrná logistická regrese. OR – poměr šancí, IS – interval spolehlivosti, BMI – body mass index, DM – diabetes mellitus, ICHS – ischemická choroba srdeční, FiS – fibrilace síní, IP – intenzivní péče. PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Analýza rizikových faktorů a vliv specifické terapie na klinický výsledek pacientů hospitalizovaných pro covid-19 na pracovištích univerzitního typu v České republice
| 147 / Anest intenziv Med. 2024;35(3):142-154 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz hospitalizací, tíži průběhu a smrtnost hospitalizovaných pacientů [5, 6]. Ochranný efekt vakcinace byl pozorován především u plné vakcinace, která byla v tomto souboru nemocných na rozdíl od některých literárních údajů spojena [7, 8] nejenom se snížením rizika těžkého průběhu vyžadujícího přijetí do intenzivní péče, nebo nutnosti použití UPV či ECMO, ale také se snížením rizika smrti do 90 dnů od přijetí k hospitalizaci. Ve studii byl hodnocen vztah mezi vybranými komorbiditami a klinickým výsledkem hospitalizovaných nemocných s covidem-19. Získaná data potvrzují vliv věku, podvýživy, dalších komorbidit – především anamnézy kardiovaskulárního onemocnění, diabetes mellitus a onkologické anamnézy, na klinický výsledek a narůstající riziko smrti u pacientů s vyšším počtem komorbidit. Obdobné výsledky byly nedávno zjištěny v rozsáhlé epidemiologické studií zahrnující více než 540 000 hospitalizovaných pacientů s covidem-19 [9]. Kromě věkové kategorie nad 74 let bylo nejvyšší riziko smrti zjištěno u nemocných s anamnézou diabetes mellitus a současně s ischemickou chorobou srdeční, arteriální hypertenzí a fibrilací síní. Tyto zásadní rizikové faktory byly také identifikovány v jiných studiích [9]. Přítomnost obezity byla v souladu s jinými studiemi jednoznačným rizikovým faktorem pro těžký průběh onemocnění a použití UPV nebo ECMO [10]. Přesto v našem souboru vykazovali pacienti s mírným stupněm obezity ve skupině nad 65 let nižší smrtnost, než nemocní s tzv. ideální tělesnou hmotnosti. Tento tzv. obesity paradox, který je u pacientů vyžadujících intenzivní péči opakovaně popisován [11], byl u pacientů s covidem-19 v převážně retrospektivních studiích potvrzen u nejtěžších forem onemocnění [12]. Data z naší studie ale potvrzují protektivní efekt mírné obezity jak na krátkodobý, tak na dlouhodobý výsledek nemocných s covidem-19. Hodnota BMI se v jednorozměrných modelech u mortality významně rizikově nepromítá, kategorie mírné nadváhy dokonce vykazuje mírné snížení rizika smrti ve srovnání s nemocnými s normální hmotností. Ve studii byl překvapivě statisticky prokázán „ochranný“ vliv velmi vysokého věku, zejména nad 65/75 let proti progresi onemocnění ve smyslu snížení přijímání nemocných do IP a indikace UPV a/nebo ECMO. Podobně je „falešně protektivně“ vyjádřen zdánlivě ochranný efekt zvyšujícího se počtu komorbidit navíc v kombinaci se zvyšujícím se věkem. Mortalita těchto pacientů je ale velmi vysoká. Vysvětlením tohoto zdánlivě paradoxního jevu je pravděpodobně individuální odborné vyhodnocení potenciálního přínosu rozsahu terapie a rozhodnutí ošetřujících týmů neindikovat invazivní postupy orgánové podpory u nemocných s extrémně vysokým rizikem smrti. Přestože rozhodovací procesy o rozsahu péče nebyly ve studii sledovány, je zřejmé, že podstatná část těchto nejrizikovějších pacientů nebyla indikována k přijetí do IP a léčbě na UPV/ECMO. Plná vakcinace byla spojena se snížením rizika smrti do 28. dne od přijetí i při analýze jednotlivých komorbidit s několika výjimkami, u mortality hospitalizační je patrný ochranný efekt i nedokončeného základního očkování. Příznivý efekt vakcinace na časnou hospitalizační smrtnost nebyl zřejmý u pacientů mladších 65 let, u pacientů s žádnou nebo jednou komorbiditou, u pacientů s CHOPN, po orgánové transplantaci nebo na kombinované imunosupresivní terapii a u nemocných s podvýživou. Imunosuprese nebo přítomnost onkologického onemocnění snižuje efekt vakcinace jak na humorální, tak buněčnou odpověď [13, 14] a obdobný mechanismus nižšího efektu vakcinace lze očekávat i u nemocných s nepříznivým nutričním stavem [15]. Překvapivé je zjištění, že vakcinace signifikantně neovlivnila smrtnost hospitalizovaných pacientů mladších než 65 let a nemocných bez komorbidit. Vakcinace je, přes vyšší riziko nežádoucích účinků, u mladších osob spojena s vyšší humorální i buněčnou odpovědí [16]. Příčinou našich zjištění může být nedostatečná velikost hodnocených souborů, rozdíly v době od vakcinace, možná nerovnováha v použití antivirových intervencí za hospitalizace u mladších pacientů, a nakonec i schopnost mladých pacientů bez závažných komorbidit vytvořit dostatečnou imunitní odpověď v průběhu infekce. Je vysoce pravděpodobné, že u těchto skupin osob vakcinace pouze ovlivňuje riziko hospitalizace, které v této studii nebylo přímo hodnoceno, ale vzhledem k tomu, že v mladších věkových kategoriích bylo hospitalizováno signifikantně nižší počet pacientů, lze nepřímo usuzovat na ochranný efekt vakcinace před hospitalizací. V naší studii jsme hodnotili vliv chronické farmakoterapie před hospitalizací na klinický výsledek pacientů. Signifikantně vyšší riziko smrti do 90 dnů od přijetí bylo zjištěno u nemocných dlouhodobě léčených hepariny, warfariny, antitrombotiky a kortikoidy. Z našich dat není možné spolehlivě rozlišit, zda se jedná o asociaci mezi léčebným postupem a základním onemocněním nebo se jedná o přímý účinek dané skupiny léků. Nedávno publikovaná analýza ukázala že užívání DOAC není spojeno se zvýšeným rizikem těžkého průběhu covidu-19 [17], obdobná data jsou k dispozici i pro warfarin [18]. Předpokládáme proto, že se jedná spíše o asociaci mezi farmakoterapii a základním onemocněním, nikoliv o vlastní nežádoucí účinek uvedených farmak. Výjimku mohou představovat kortikoidy. Přestože jsou léčebně používány u vybraných skupin nemocných s těžkým průběhem covidu-19, anamnéza dlouhodobé systémové terapie kortikoidy před onemocněním covidem-19 byla v této studii spojena se zvýšeným rizikem smrti. Ke shodným závěrům došli také autoři nedávno publikované skandinávské studie, ve které pacienti s infekcí virem SARS‑CoV-2 dlouhodobě léčení perorálními kortikoidy častěji umírali na plicní embolii, infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu [19]. Z našich dat je také patrný zdánlivý rozpor mezi nižší frekvencí použití např. UPV u nemocných dlouhodobě léčených DOAC nebo antitrombotiky a současně vyšším rizikem smrti u těchto pacientů. Plná vakcinace byla spojena se snížením rizika smrti do 28 dne od přijetí napříč sledovanými skupinami léků chronické farmakoterapie s výjimkou anamnézy kombinované imunosuprese, kortikoidů a rituximabu. Všechny tyto léčebné postupy snižují efekt vakcinace jak na humorální, tak buněčnou odpověď [20]. Analýzy potvrzují významný ochranný efekt očkování proti úmrtí, přičemž u mortality do 28 / 90 dnů toto platí pouze pro očkování plně dokončené. U mortality hospitalizační vykazuje ochranný efekt nedokončené základní očkování. Z variant viru významně zvyšovala riziko úmrtí za hospitalizace varianta Alfa, nicméně nízký počet očkovaných pacientů, který byl dán především nedostupností vakcíny v první části vlny epidemie, se zřejmě podílel spolu s vysokou PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Analýza rizikových faktorů a vliv specifické terapie na klinický výsledek pacientů hospitalizovaných pro covid-19 na pracovištích univerzitního typu v České republice
148 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2024;35(3):142-154 / www.aimjournal.cz Tab. 4. Vliv očkování na riziko těžkého průběhu covidu-19 a úmrtí (jednorozměrné logistické modely) Počet pacientů JIP N (%) * OR (95% IS) p N (%) * Celkem 3 835 1 291 (33,7 %) 575 (15,0 %) Očkování v době infekce Neočkovaný 2 924 1 025 (35,1 %) reference 489 (16,7 %) Nedokončené očkování 155 43 (27,7 %) 0,711 (0,496; 1,019) 0,063 16 (10,3 %) Plné očkování 756 223 (29,5 %) 0,775 (0,651; 0,922) 0,004 70 (9,3 %) Očkování v době infekce – celkem Neočkovaní / nedokončené očkování 3 079 1 068 (34,7 %) reference 505 (16,4 %) Plné očkování 756 223 (29,5 %) 0,788 (0,663; 0,937) 0,007 70 (9,3 %) Očkování v době infekce – varianta delta Neočkovaní / nedokončené očkování 417 152 (36,5 %) reference 72 (17,3 %) Plné očkování 305 99 (32,5 %) 0,838 (0,613; 1,144) 0,266 31 (10,2 %) Očkování v době infekce – varianta omikron Neočkovaní / nedokončené očkování 378 107 (28,3 %) reference 28 (7,4 %) Plné očkování 430 118 (27,4 %) 0,958 (0,704; 1,304) 0,784 36 (8,4 %) Varianta viru Covid-19 – 2020 111 33 (29,7 %) reference 23 (20,7 %) Alfa – únor 2021 2 191 782 (35,7 %) 1,312 (0,865; 1,989) 0,201 385 (17,6 %) Delta – listopad 2021 722 251 (34,8 %) 1,260 (0,815; 1,946) 0,298 103 (14,3 %) Omikron – březen 2022 808 225 (27,8 %) 0,912 (0,590; 1,409) 0,679 64 (7,9 %) Věk × očkování ≤ 64 let neočkovaní 1 139 440 (38,6 %) reference 235 (20,6 %) ≤ 64 let s nedokončeným očkováním 30 7 (23,3 %) 0,483 (0,206; 1,136) 0,096 2 (6,7 %) ≤ 64 let plně očkovaní 157 47 (29,9 %) 0,679 (0,473; 0,975) 0,036 11 (7,0 %) 65 a více let neočkovaní 1 785 585 (32,8 %) reference 254 (14,2 %) 65 a více let s nedokončeným očkováním 125 36 (28,8 %) 0,830 (0,556; 1,237) 0,360 14 (11,2 %) 65 a více let plně očkovaní 599 176 (29,4 %) 0,853 (0,698; 1,044) 0,124 59 (9,8 %) Pro výpočet OR byla využita jednorozměrná logistická regrese. *Uveden podíl hospitalizací s výskytem sledovaného endpointu v dané skupině Tab. 5. Vliv chronické farmakoterapie na riziko těžkého průběhu covidu-19 a úmrtí (jednorozměrné logistické modely) Počet pacientů JIP UPV / ECMO N (%) * OR (95% IS) p N (%) * OR (95% IS) p Celkem 3 835 1 291 (33,7 %) 575 (15,0 %) Antikoagulancia - hepariny Ne 3 459 1 171 (33,9 %) reference 530 (15,3 %) reference Ano 376 120 (31,9 %) 0,916 (0,729; 1,150) 0,450 45 (12,0 %) 0,751 (0,543; 1,040) 0,085 Warfarin Ne 3 616 1 221 (33,8 %) reference 546 (15,1 %) reference Ano 219 70 (32,0 %) 0,922 (0,688; 1,234) 0,584 29 (13,2 %) 0,858 (0,575; 1,282) 0,455 DOAC Ne 3 498 1 191 (34,0 %) reference 544 (15,6 %) reference Ano 337 100 (29,7 %) 0,817 (0,640; 1,043) 0,105 31 (9,2 %) 0,550 (0,376; 0,805) 0,002 Kombinovaná imunosuprese Ne 3 573 1 213 (33,9 %) reference 541 (15,1 %) reference Ano 262 78 (29,8 %) 0,825 (0,627; 1,084) 0,168 34 (13,0 %) 0,836 (0,576; 1,212) 0,344 Kortikoidy Ne 3 449 1 154 (33,5 %) reference 512 (14,8 %) reference Ano 386 137 (35,5 %) 1,094 (0,878; 1,364) 0,423 63 (16,3 %) 1,119 (0,841; 1,489) 0,441 Anti CD20 (rituximab) Ne 3 777 1 275 (33,8 %) reference 569 (15,1 %) reference Ano 58 16 (27,6 %) 0,748 (0,419; 1,335) 0,325 6 (10,3 %) 0,651 (0,278; 1,522) 0,321 Antitrombotika Ne 2 975 1 011 (34,0 %) reference 469 (15,8 %) reference Ano 860 280 (32,6 %) 0,938 (0,798; 1,102) 0,436 106 (12,3 %) 0,751 (0,599; 0,942) 0,013 Statiny, inhPCSK9, fibráty Ne 2 780 916 (32,9 %) reference 425 (15,3 %) reference Ano 1 055 375 (35,5 %) 1,122 (0,967; 1,302) 0,129 150 (14,2 %) 0,918 (0,751; 1,123) 0,407 Pro výpočet OR byla využita jednorozměrná logistická regrese. *Uveden podíl hospitalizací s výskytem sledovaného endpointu v dané skupině virulencí viru na vysokém počtu hospitalizovaných pacientů a vysoké mortalitě. Navíc vyšší riziko smrti u očkovaných pacientů s variantou Alfa je zřejmě ovlivněno právě velmi nízkým počtem očkovaných hospitalizovaných nemocných. Naopak recentní španělská studie [21] prokázala vysoký efekt očkování proti variantě Alfa, která je srovnatelná s efektivitou vůči variantě Delta. Protektivní efekt očkování byl výrazný především u nemocných ve věku nad 65 let včetně nejrizikovější skupiny pacientů s mnohočetnými komorbiditami, a to ve shodě s dalšími studiem. Šance na přežití k 28. dni je u očkovaných pacientů starších 65 let dvojnásobná oproti osobám neočkovaným. Očkování zdvojnásobuje šanci na přežití i u osob s komorbiditami. Více než dvojnásobná šance na přežití byla zaznamenána u očkovaných osob s komorbiditami jak jednotltivými, tak i v kombinaci. Čím starší pacienti a čím více komorbidit, tím měla vakcinace vyšší protektivní efekt, resp. pacienti měli vyšší šanci na PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Analýza rizikových faktorů a vliv specifické terapie na klinický výsledek pacientů hospitalizovaných pro covid-19 na pracovištích univerzitního typu v České republice
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=