Impaktováno v Emerging Sources Citation Index. Indexováno v EMBASE, Excerpta Medica, Scopus, Emerging Sources Citation Index. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslovaca, EBSCO – ACADEMIC SEARCH COMPLETE. Časopis je vydáván s finanční podporou MZ ČR. Z obsahu PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Rok 2023 v přehledu – Sepse Year 2023 in review – Sepsis Rok 2023 v přehledu – Nefrologie kritických stavů Year 2023 in review – Critical care nephrology Rok 2023 v přehledu – Anestezie a intenzivní péče v pediatrii Year 2023 in review – Paediatric anaesthesia and intensive care Rok 2023 v přehledu – Porodnická anestezie Year 2023 in review – Anaesthesiology in obstetrics Rok 2023 v přehledu – Léčba bolesti Year 2023 in review – Pain management Rok 2023 v přehledu – Intenzivní medicína – kardiovaskulární problematika Year 2023 in review – Intensive care medicine – cardiovascular system Rok 2023 v přehledu – Kardioanestezie a kardiochirurgická pooperační péče Year 2023 in review – Cardiac anaesthesia and postoperative care Rok 2023 v přehledu – Léčba chronické bolesti Year 2023 in review – Chronic pain treatment Rok 2023 v přehledu – Celková anestezie Year 2023 in review – General anaesthesia Rok 2023 v přehledu – Regionální anestezie Year 2023 in review – Regional anaesthesia Anesteziologie a intenzivní medicína ISSN 1805-4412 (ON-LINE) ROČNÍK 34, ROK 2023, ČÍSLO 5 (PROSINEC) 2023 / 5
Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Jakákoli reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce a písemným souhlasem vlastníka autorských práv. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Impaktováno v Emerging Sources Citation Index. Indexováno v EMBASE, Excerpta Medica, Scopus, Emerging Sources Citation Index. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslovaca, EBSCO – ACADEMIC SEARCH COMPLETE. REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD VEDOUCÍ REDAKTOR / EDITOR-IN-CHIEF doc. MUDr. Málek Jiří, CSc. ZÁSTUPCI VEDOUCÍHO REDAKTORA / ASSOCIATE EDITORS prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM, FESAIC prof. MUDr. Beneš Jan, Ph.D. EMERITNÍ VEDOUCÍ REDAKTOŘI / EMERITE EDITORS-IN-CHIEF MUDr. Herold Ivan, CSc. prof. MUDr. Adamus Milan, Ph.D., MBA REDAKTOŘI / EDITORS doc. MUDr. Astapenko David, Ph.D., MBA doc. MUDr. Kosinová Martina, Ph.D. EXTERNÍ PORADNÍ SBOR / ADVISORY BOARD prof. MUDr. Cvachovec Karel, CSc., MBA prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM, FESAIC doc. MUDr. Drábková Jarmila, CSc. prof. MUDr. Duška František, Ph.D., AFICM, EDIC prof. MUDr. Matějovič Martin, Ph.D. prof. MUDr. Šrámek Vladimír, Ph.D., EDIC MUDr. Truhlář Anatolij, Ph.D., FERC doc. MUDr. Záhorec Roman, CSc. EDITOŘI SEKCÍ / EDITORS OF THE SECTIONS Intenzivní medicína prof. MUDr. Beneš Jan, Ph.D. doc. MUDr. Balík Martin, Ph.D., EDIC doc. MUDr. Dostál Pavel, Ph.D., MBA doc. MUDr. Máca Jan, Ph.D. MUDr. Stibor Bronislav Algeziologie doc. MUDr. Málek Jiří, CSc. doc. MUDr. Gabrhelík Tomáš, Ph.D. MUDr. Lejčko Jan prof. MUDr. Ševčík Pavel, CSc. Urgentní medicína doc. MUDr. Škulec Roman, Ph.D. MUDr. Kubalová Jana MUDr. Truhlář Anatolij, Ph.D., FERC Anesteziologie a perioperační medicína prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM, FESAIC doc. MUDr. Bláha Jan, Ph.D., MHA, LL.M. prof. MUDr. Čundrle Ivan, Ph.D. MUDr. Mach Dušan MUDr. Peter Merjavý, PhD., EDRA, CETC prof. MUDr. Michálek Pavel, Ph.D., DESA, MSc. MUDr. Nalos Daniel prof. MUDr. Štourač Petr, Ph.D., MBA, FESAIC doc. MUDr. Vymazal Tomáš, Ph.D., MHA Nezařazené příspěvky/Jiné prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM, FESAIC doc. MUDr. Astapenko David, Ph.D., MBA MUDr. Černá Pařízková Renata, Ph.D., LL.M. doc. MUDr. Kosinová Martina, Ph.D. Anesteziologie a intenzivní medicína 2023 / 5 Rok 2023; Ročník/volume 34 Číslo/number 5 (prosinec) Vychází: 5× ročně ISSN 1805-4412 (on-line) Evidováno u Ministerstva kultury ČR pod č. j. E 6101 Cit. zkratka: Anest intenziv Med. Webová stránka časopisu včetně archivu www.aimjournal.cz Vydavatel: Česka lékařská společnost J. E. Purkyně, o. s. Sokolská 31, 120 26 Praha 2, IČ: 00444359 Nakladatel: Solen, s. r. o., www.solen.cz Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ: 25553933 Odpovědná redaktorka: Mgr. Helena Zedníčková e-mail: zednickova@solen.cz / tel.: 778 976 986 Grafická úprava, sazba: DTP Solen, Mgr. Tereza Krejčí Zasílání rukopisů: Zasílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách www.aimjournal.cz. Předplatné: Pro ČR i SR zajišťuje: Solen, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Tel.: 585 209 206, e-mail: predplatne@solen.cz Předplatné objednávejte na emailu predplatne@solen.cz, ve kterém uveďte jméno a příjmení, fakturační údaje a mailovou adresu, na kterou má být časopis zasílán. Cena pro ČR: předplatné na rok 2024 500 Kč, jednotlivé číslo 110 Kč Cena pro SR: předplatné na rok 2024 25 €, jednotlivé číslo 6 € Časopis je vydáván s finanční podporou MZ ČR.
| 201 www.aimjournal.cz EDITORIAL Časopis Anesteziologie a intenzivní medicína v roce 2023 / Anest intenziv Med. 2023;34(5):201 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA Časopis Anesteziologie a intenzivní medicína v roce 2023 Vážené čtenářky, vážení čtenáři, úvodníky posledního čísla většinou obsahují výčet úspěchů, které v uvedeném roce daný časopis dosáhl, a optimistický výhled do roku následujícího. Tento editorial nebude výjimkou; potěšující je, že kladné informace odpovídají již skutečně realizovaným krokům. Ročník 34 prodělal oproti předchozímu ročníku celou řadu významných změn a lze konstatovat, že úspěšně; našemu časopisu se letos dařilo velmi dobře. Přechodem na nový způsob publikování i předplatného se významně rozšířil okruh čtenářů. Elektronická verze je podstatně dostupnější většímu počtu čtenářů. V současnosti je časopis distribuován zhruba 1 500 členům ČSARIM a ČSIM a asi 70 předplatitelům v ČR a SR mimo tyto odborné společnosti. Rozšířením počtu odběratelů se zvýšila informovanost o časopise a také se velmi mírně zvýšil počet rukopisů, které do redakce přicházejí. Rozšířily se některé rubriky a redakce zajistila spolehlivé zasílání článků do WOS. Redakční systém Actavia zajišťuje evidenci všech rukopisů, autorům podává přehled o jejich publikovaných článcích, recenzentům dává přehled o počtech vypracovaných event. odmítnutých recenzí, připomíná autorům i recenzentům blížící se termín dodání článku/recenze a eviduje předplatitele. Nově se přidaly možnosti opakovaných připomínek blížícího se konce termínů pro přijetí a odeslání recenze a korektury; další rozšiřování možností redakčního systému bude naší prací příští rok. Systém CrossRef umožňuje přidělení DOI čísel, možnost stahování citací v elektronické podobě (práce s nimi v programech typu EndNote, EndNote Web, RefWorks apod.) a propojení citovaných článků s jejich zdrojovým umístěním. Díky novému způsobu hodnocení náš časopis dostal poprvé za dobu své existence impact factor, přestože zatím jeho výše 0,1 není z pohledu využitelnosti pro naplňování akademických požadavků příliš významná. Ale to nevadí, máme aspoň výchozí bod do dalších let. Počet čísel se snížil o jedno, důvod byl pragmatický – obsahové sestavení jednotlivých čísel je mnohem snazší. Zůstaly zachovány všechny tradiční rubriky i určení posledního čísla ročníku přehledovým článkům Rok v… V příštím ročníku zůstane zachováno vše pozitivní, co se podařilo v tomto roce. Jako první lze uvést, že cena předplatného se nemění, stejně tak počet čísel a jejich rozsah. V diskuzi je rozšíření počtu dostupných rubrik. Redakční rada bude v roce 2024 usilovat o to, aby byl časopis zařazen do databáze MedLine (PubMed). Závěrem je třeba poděkovat všem autorům za jejich příspěvky, všem editorům za jejich náročnou činnost a všem dalším spolupracovníkům redakce, bez jejichž pečlivé práce by časopis nikdy nemohl existovat v podobě, jaké dnes je. Lze shrnout, že přes několik poměrně radikálních změn oproti r. 2022, nebo možná právě díky nim letos časopis prošel příznivým vývojem a redakční rada bude usilovat o to, aby tento trend pokračoval. Čtenářům i všem, kdo se podílí na vydávání časopisu od zaslání příspěvku do redakčního systému, až po jeho finální umístění na web, přejeme vše nejlepší do nového roku a uzavíráme přáním časopisu do budoucna tradičním „Quod bonum, felix, faustum, fortunatumque sit“. Za redakční radu doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. https://doi.org/10.36290/aim.2023.073 Děkujeme našim čtenářům, autorům i recenzentům za přízeň. Přejeme krásné Vánoce a v roce 2024 mnoho zdraví a úspěchů. redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína
202 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz OBSAH / CONTENT EDITORIAL Časopis Anesteziologie a intenzivní medicína v roce 2023 The journal Anesteziologie a intenzivní medicína in 2023 Málek J. 201 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Rok 2023 v přehledu – Sepse Year 2023 in review – Sepsis Karvunidis T. 204 Rok 2023 v přehledu – Nefrologie kritických stavů Year 2023 in review – Critical care nephrology Chvojka J., Matějovič M. 208 Rok 2023 v přehledu – Anestezie a intenzivní péče v pediatrii Year 2023 in review – Paediatric anaesthesia and intensive care Klabusayová E., Skříšovská T., Bönischová T., Vafek V., Fabián D., Harazim H., Kosinová M., Štourač P. 213 Rok 2023 v přehledu – Porodnická anestezie Year 2023 in review – Anaesthesiology in obstetrics Štourač P., Bláha J., Kosinová M., Mannová J., Nosková P., Harazim H., Pešková K., Seidlová D. 216 Rok 2023 v přehledu – Léčba bolesti Year 2023 in review – Pain management Málek J. 222 Rok 2023 v přehledu – Intenzivní medicína – kardiovaskulární problematika Year 2023 in review – Intensive care medicine – cardiovascular system Beneš J., Kletečka J., Smékalová O., Zatloukal J. 227 Rok 2023 v přehledu – Kardioanestezie a kardiochirurgická pooperační péče Year 2023 in review – Cardiac anaesthesia and postoperative care Michálek P., Říha H., Kunstýř J., Pořízka M. 234 Rok 2023 v přehledu – Léčba chronické bolesti Year 2023 in review – Chronic pain treatment Fricová J. 239 má od června 2023 impakt faktor
| 203 ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz Rok 2023 v přehledu – Celková anestezie Year 2023 in review – General anaesthesia Bláha J., Bartošová T., Nguyenová Q. G. 244 Rok 2023 v přehledu – Regionální anestezie Year 2023 in review – Regional anaesthesia Nalos D. 251 Rok 2023 v přehledu – Respirační selhání a náhrada plicních funkcí Year 2023 in review – Respiratory failure and lung function replacement Máca J., Sklienka P. 253 OBSAH / CONTENT Využíváme systém CrossRef. S články můžete snadno pracovat díky jednoznačnému identi kátoru DOI. S NÁMI SE NEZTRATÍTE Časopis je indexován v těchto databázích: Scopus, WOS, Embase, Bibliographia medica čechoslovaca, Excerpta medica a Academic Search Complete Časopis je impaktován v databázi WOS
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Rok 2023 v přehledu – Sepse 204 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(5):204-207 / www.aimjournal.cz https://doi.org/0.36290/aim.2023.048 Rok 2023 v přehledu – Sepse Karvunidis T. Jednotka intenzivní péče, I. interní klinika, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice Plzeň Biomedicínské centrum, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova, Plzeň Letošní souhrn kriticky diskutuje významné publikace v oblastech adjuvantní kortikoterapie u komunitní pneumonie, kontroly glykemie a supraventrikulárních arytmií, a problematiku tekutinové léčby u kriticky nemocných v sepsi. Klíčová slova: sepse, kortikoterapie, kontrola glykemie, supraventrikulární arytmie, tekutinová terapie. Year 2023 in review – Sepsis This year's summary critically discusses important publications regarding to adjuvant corticosteroid therapy in community-acquired pneumonia, blood-glucose control, supraventricular arrhytmias treatment, and fluid therapy in critically ill septic patiens. Key words: sepsis, corticotherapy, glucose control, supraventricular arrytmia, fluid therapy. Rok 2023 přinesl na poli infekce a sepse opět enormní množství dat a poznatků. Jakož i v jiných oblastech vidíme narůstající snahu o lepší profilování a homogenizaci studovaných populací nemocných, „targeted“ terapii a zaměřování se na tzv. „patient‑centered“ cíle. Evergreenem je problematika adjuvantní kortikoterapie; v průběhu posledních dekád zažívá své chvíle na výsluní i chvíle ve stínu v ústraní. Pneumonie, resp. komunitní pneumonie (community acquired pneumonia, CAP) je jedním z nejčastějších infekčních onemocnění vedoucích k hospitalizaci, hospitalizaci na jednotkách intenzivní péče, a současně jednou z nejčastějších příčin sepse/septického šoku a rozvoje syndromu akutní dechové tísně [1]. Dostupné literární informace posledních let relativně konzistentně, na úrovni „patient‑centered“ cílů (např. délka umělé plicní ventilace, délka hospitalizace na jednotce intenzivní péče, celková délka hospitalizace, riziko a míra neuromyopatie, sekundární infekční komplikace apod.), ukazují benefitní efekt časné a cílené intervence kortikoidy snižující plicní hyperinflamaci a postižení plicního parenchymu a současně i minimální incidenci nežádoucích účinků a komplikací v porovnání s placebem a standardní léčbou [2–7]. Absence robustních a jednoznačných závěrů z pohledu mortality je pochopitelná a vysvětlitelná významnou heterogenitou studované populace i heterogenitou metodologie studií: např. absence přesné definice onemocnění (pneumonie/těžká pneumonie), standardizovaná diagnostika, typ antimikrobiální léčby, rozdílný typ a dávkovací strategie kortikoidů apod. Příkladem mohou být dvě recentně publikované randomizované kontrolované (RCT) dvojitě zaslepené studie. První z nich rekrutovala a až do 96 hodin randomizovala 584 nemocných s těžkou komunitní (CAP) nebo nozokomiální pneumonií (HCAP) (dle kritérií ATS/ISDA [8]) – ESCAPe Trial [9]. V intervenční větvi byli nemocní léčeni metylprednisolonem (MPS) v kontinuální infuzi v dávce 40 mg/den ve dnech (0)1–7; 20 mg/den ve dnech 8–14; 12 mg/ den ve dnech 15–17 a 4 mg/den ve dnech 18–20. Tato léčba nikterak neovlivnila 60denní mortalitu z jakékoliv příčiny – primární cíl (MPS 16 % vs. placebo 18 %, p = 0,61), žádný ze sekundárních cílů (progrese do septického šoku či ARDS, absence rozvoje MODS, potřeba UPV, délka hospitalizace na JIP a v nemocnici, komplikace asociované s kortikoterapií, hospitalizační mortalita), a to v rámci iniciální hospitalizace i následného ročního follow‑up (kardiovaskulární komplikace, kvalita života). Marginálním pozitivem bylo zkrácení délky UPV o 3 dny (medián) u nemocných, kteří již byli ventilováni v době randomizace/přijetí na JIP. Tyto negativní výsledky nejsou překvapující. Kortikoterapie byla zahájena mimo optimální interval, opožděně (medián 41 hodin; v 65 % do 48 hodin a v 88 % do 72 hodin), což téměř jednoznačně negativně ovlivnilo její efekt v kontrole iniciální hyperinflamace [10, 11]. Rovněž zvolenou dávku MPS 40 mg/den lze považovat za nedostatečnou k dosažení maximální saturace glukokortikoidních receptorů nezbytné k ideálnímu antiinflamatornímu účinku. V neposlední řadě je tato studie charakterizována významnou inkonzistencí v infekční etiologii, mikrobiologické diagnostice, antimikrobiální a podpůrné léčbě a zejména v kombinování CAP a HCAP. Za poznámku a povšimnutí také stojí relativně uniformní studovaná populace – tvoří ji v 97 % multimorbidní běloši s průměrným věkem 70 let – typický vzorek pacientů v instituci, ve které studie probíhala (medicínské centrum pro válečné veterány). Bez ohledu na výsledky je tedy aplikovatelnost studie na obecnou populaci malá. KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: Článek přijat redakcí: 18. 10. 2023 MUDr. Thomas Karvunidis, Ph.D., karvunidist@fnplzen.cz Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2023;34(5):204-207
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Rok 2023 v přehledu – Sepse | 205 / Anest intenziv Med. 2023;34(5):204-207 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz Druhá, multicentrická studie (CAPE‑COD Trial) randomizovala 800 a následně analyzovala 795 pacientů s těžkou CAP přijatých do intenzivní péče [12]. Těžká CAP byla definována jako přítomnost minimálně jednoho ze čtyř následujících kritérií: potřeba UPV či NIV s PEEP ≥ 5 cmH2O; oxygenační index (PaO2 : FiO2) < 300 mmHg a potřeba HFNO s FiO2 ≥ 50 %; oxygenační index < 300 mmHg a potřeba oxygenoterapie polomaskou s rezervoárem; PSI (pulmonary severity index) skóre > 130 bodů (risk class V). Vyloučeni byli nemocní se septickým šokem a s průkazem infekce virem influenzy. V intervenovaném rameni byla do 24 hodin od stanovení diagnózy těžké CAP zahájena léčba hydrokortizonem (HCT) kontinuální infuzí v dávce 200 mg/den. U nemocných splňujících všechna předdefinovaná kritéria zlepšení stavu byla léčba ukončena po 8 dnech (200 mg/den celkem 4 dny, 100 mg/den ve dnech 5–6 a 50 mg/den ve dnech 7–8), u ostatních s obdobným taperingem dávky po 14 dnech (HCT 200 mg/den celkem 7 dní) nebo kdykoliv po propuštění z JIP. Tato intervence vedla v porovnání s demograficky obdobnou skupinou pacientů s placebem k významné redukci časné mortality (primární cíl: 28denní mortalita; 6,2 % vs. 11,9 %, p = 0,006) a tento pozitivní efekt přetrvával i dále (90denní mortalita, sekundární cíl; 9,3 % vs. 14,7 %). Subanalýza ukázala, že tento efekt byl ještě výraznější u jedinců nad 65 let (nezávislý prognostický faktor CAP), ženského pohlaví, s významnou systémovou inflamací (CRP > 150 mg/l), PSI > 130 (definuje skupinu nemocných s CAD se signifikantně vyšší mortalitou) a bez potřeby UPV. Benefitní byla léčba hydrokortizonem i z pohledu dalších sekundárních cílů: potřeba intubace a UPV, potřeba NIV, potřeba vazopresoru, délka UPV, délka hospitalizace na JIP. Kortikoterapie nebyla asociována s vyšší incidencí sledovaných nežádoucích účinků. Za pozornost stojí relativně nízká mortalita nemocných ve studii (pravděpodobně v důsledku nezařazení jedinců se septickým šokem) a nestandardizovaná mikrobiologická vyšetření a absence detekce kauzálního patogenu téměř v polovině případů. Zásadní rozdíly ve výsledcích pramení s velkou pravděpodobností z odlišného načasování resp. prodlení zahájení kortikoterapie (ESCAPe: do 96 hodin, medián 41 hodin; CAPE‑COD: do 24 hodin, medián 15 hodin) a také z výběru specifické populace ve studii ESCAPe, absenci nemocných se septickým šokem ve studii CAPE‑COD (ESCAPe 15 % resp. 11 %) a naopak zařazením imunokompromitovaných jedinců (cca 10 %) a nemocných s chřipkou (cca 10 %) ve studii ESCAPe. Obdobnou polaritu výsledků pak ukazují i následující dvě téměř identické metaanalýzy [13, 14]. Jedna nezahrnující CAPE‑COD studii neshledává rozdíl v mortalitě [13], druhá, již kalkulující s výsledky této práce, nachází i určitý benefitní mortalitní trend [14]. Aktuálně tedy stále chybí jasný mortalitní průkaz efektu adjuvantní kortikoterapie v léčbě těžké CAP. Ale opravdu jej tak nezbytně potřebujeme? Existuje množství přesvědčivých důkazů, že u vybrané populace nemocných s těžkou CAP (starší nemocní, známky hyperinflamace, významné postižení plicního parenchymu, identifikace kauzálního patogenu) vykazuje časná kortikoterapie (do 24 hodin od identifikace těžké CAP) benefit v celé řadě „patient‑centered“ cílů. Dle autora bude také pravděpodobně lepší volbou dexametazon pro jeho lepší farmakobiologický profil a pozitivní výsledky velkých studií pacientů s ARDS a covid-19 [7, 15]. V této problematice tedy bude prospěšnější se dále zaměřit na zlepšení profilování a stratifikaci nemocných (rychlá molekulární mikrobiologická diagnostika a inflamatorní biomarkery/ profily) – tzv. „predictive enrichment“ a „precision medicine“, než na nekonečnou honbu a ulpívání na definitivním průkazu mortalitního benefitu jakékoliv terapeutické intervence jako hlavního cíle studií kriticky nemocných [16]. Další stálicí a trvajícím nejednoznačně vyřešeným odkazem v péči o (septické) kriticky nemocné je problematika kontroly glykemie. Těsná kontrola glykemie má jistě své logické a (pato)fyziologické opodstatnění. Lze však konstatovat, že také existuje řada přesvědčivých (i mortalitních) důkazů pro liberálnější přístup (cílová glykemie cca 7,0–10,0 mmol/l), který významně snižuje rizika epizod hypoglykemie dokumentovaných při snaze o její těsnou kontrolu (cca 4,5–6,0 mmol/l) [17, 18]. Zpětné srovnání výsledků provedených studií (časový horizont cca 10–15 let) je prakticky nemožné s ohledem na významně odlišnou metodologii studií, populační výběr a klinickou praxi (např. užití časné parenterální výživy u kriticky nemocných). Studie prokazující benefit těsné glykemické kontroly byly provedeny u nemocných s časnou (do 24 hod. od přijetí na JIP) nutriční intervencí ve formě kontinuální infuze glukózy, parenterální či enterální výživy nebo jejich kombinace. Tato praxe byla v novějších studiích opuštěna, což vedlo k nižší incidenci hyperglykemií a nižší průměrné denní glykemii. Současná snaha o těsnou kontrolu glykemie (v rozsahu cíle cca 1,5 mmol) a lidský faktor tak mohly vést k vyšší incidenci hypoglykemií. Stále tedy nebylo v této problematice zcela jasno. Aktuální multicentrická RCT (TGC‑Fast Trial) zahrnující 9 230 kriticky nemocných (nechirurgických i chirurgických) podrobila přímému srovnání jedince s liberální kontrolou glykemie (L; n = 4 622; zahájení inzulinoterapie při glykemii > 11,9 mmol/l a násl. cílovou glykemií 10,0–11,9 mmol/l) a nemocné s těsnou kontrolou glykemie (T; n= 4 608; cílová glykemie 4,4–6,1 mmol/l). Současně a s ohledem na aktuální doporučení a dobrou klinickou praxi nebyla nemocným aplikována časná parenterální výživa minimálně po dobu prvního týdne, naopak, byla zahájena časná enterální výživa. K vedení inzulinoterapie (dávkování, změny) byl použit počítačový algoritmus LOGIC [19]. Septických nemocných bylo do studie zařazeno necelých 30 %. Délka hospitalizace na JIP (primární cíl) se mezi oběma skupinami významně nelišila, navzdory dobré separaci hodnot glykemií obou ramen (medián denní glykemie L: 8,0 mmol/l vs. T: 6,4 mmol/l). Devadesátidenní mortalita (bezpečnostní cíl) byla v obou větvích také identická (L: 10,1 % vs. T: 10,5 %). Tyto závěry platily i pro všechny separátně analyzované sledované podskupiny nemocných (nemocní s diabetem, septičtí nemocní, kardiochirurgičtí pacienti). Incidence těžké hypoglykemie (< 2,2 mmol/l) byla opravdu až neuvěřitelně nízká (L: 0,7 % vs. T: 1,0 %) ve srovnání s reálnou praxí i předchozími velkými studiemi v této problematice (např. NICE‑SUGAR trial 6,8 % v kohortě s identicky těsnou kontrolou glykemie [20]). Mezi dalšími sledovanými proměnnými (celková délka hospitalizace, hospitalizační mortalita, infekční komplikace) nebyla také detekována žádná významná diference. Skupina pacientů s těsnou kontrolou glykemie vykazovala relativně málo významný trend k nižší incidenci postižení jater (laboratorní proměnné), ledvin (RR 0,84; CI 0,73–0,97) a potřebě náhrady funkce ledvin (RR 0,82; CI 0,68–0,98). Nicméně tato data nebyla podrobena multivariantní analýze a jejich signifikance je více než
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Rok 2023 v přehledu – Sepse 206 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(5):204-207 / www.aimjournal.cz otazná (data fishing). Těsná kontrola glykemie nebyla také přínosná ve smyslu nižší incidence infekčních komplikací, přestože je tento fakt často prezentován jako pozitivní efekt tohoto přístupu. Na základě prezentovaných dat by se nabízelo interpretovat tuto studii alespoň jako průkaz bezpečnosti těsné kontroly glykemie. Je však potřeba upozornit na enormně odlišný způsob managementu inzulinoterapie pomocí počítačového algoritmu s extrémně nízkou incidencí hypoglykemií, která není v běžné klinické praxi ani vzdáleně dosažitelná. Reprodukovat tyto výsledky v jiných (standardních) podmínkách by tedy bylo velmi obtížné až nemožné. Pozitivem, které studie přináší, je fakt, že snaha o kontrolu glykemie (negativně) neovlivňuje výsledek kritického stonání. Lze konstatovat, že kontrola glykemie u kriticky nemocných je jistě žádoucí a s adekvátní zpětnou vazbou i velmi bezpečná. Navíc malá variabilita hodnot glykemie v průběhu kritického stonání se jeví minimálně stejně důležitá jako její vlastní absolutní hodnoty. Pro běžnou praxi tak i nadále bude lépe cílit na bezpečnější terapeutický cíl, možná jen více úzký (např. 6,0–8,0 mmol/l?). De novo vzniklé supraventrikulární arytmie (SVA) a nejčastěji fibrilace síní (FIS) jsou v populaci kriticky nemocných a zejména nemocných v septickém šoku frekventní komplikací (až 25 %), významnou měrou se podílí na hemodynamické nestabilitě těchto jedinců a 2–5× zvyšují jejich mortalitu [21]. Restaurace sinusového rytmu významnou měrou napomáhá zajištění adekvátního srdečního výdeje a perfuzního tlaku. Amiodaron a propafenon jsou antiarytmiky volby. Jejich přímou komparací se poprvé zabývala recentní pragmatická prospektivní dvojitě zaslepená randomizovaná studie (PRASE Trial), která randomizovala celkem 209 dospělých nemocných v septickém šoku se setrvalou de novo SVA či známou paroxyzmální SVA [22]. Celkem 104 pacientů bylo léčeno propafenonem (iniciální i. v. bolus 70 mg, následovaný kontinuální infuzí 400–840 mg/ den) a 105 jedinců pak amiodaronem (iniciální i. v. bolus 300 mg, následovaný kontinuální infuzí 600–1 800 mg/den). Terapeutickým cílem byla kardioverze s cílovou tepovou frekvencí 80–110/min a MAP > 70mmHg. Tato léčebná strategie vedla k výborné kontrole srdečního rytmu; pouze u 8 pacientů z 209 (3,8 %; PROP 3, AMIO 5) nedošlo v průběhu studie k restauraci sinusového rytmu (SR). Jedenácti nemocným (5,3 %; PROP 7, AMIO 4) nebylo aplikováno žádné z antiarytmik v důsledku časné spontánní resinuzace (n = 9) nebo úmrtí (n = 2). Propafenon vedl k rychlejší obnově SR než amiodaron (3,7 hod. vs. 7,3 hod. od zahájení léčby, p = 0,02), nicméně, po 24 hodinách se počty nemocných se SR významně nelišily (PROP 72,8 % vs. AMIO 67,3 %). Rekurence arytmií byla v případě léčby propafenonem signifikantně nižší (PROP 52 % vs. AMIO 76 %, p < 0,001). U nemocných s dilatací levé síně (LAVI ≥ 40 ml/m2) bylo naopak dosaženo lepší kontroly rytmu pomocí amiodaronu. Aditivní elektrická kardioverze pro rekurenci arytmie byla provedena u významně hemodynamicky nestabilních nemocných; její potřeba se mezi studijními rameny nelišila (PROP 20,2 %; AMIO 27,6 %). Počet nemocných s perzistujícím SR při propuštění z JIP, propuštění z nemocnice a po 1 roce se mezi skupinami nelišil. Analýza rovněž prokázala hemodynamickou bezpečnost obou antiarytmik, nebyly detekovány žádné asociované poruchy rytmu či rozdíly v mortalitě. Tyto závěry platí i pro jednotlivé sledované podskupiny arytmií – FIS, flutter síní, SVT i paroxyzmální SVA. Studie vykazuje významnou úspěšnost zvolené strategie antiarytmické léčby s dosažením SR až u 91 % (PROP) či 87 % (AMIO) jedinců. Na tomto se mimo jiné mohlo podílet i frekventní (26 % všech nemocných) užití arginin‑vazopresinu s jeho anti‑arytmogenním potenciálem [23]. Propafenon se tedy ve světle těchto dat ukazuje jako bezpečná volba k rychlé restauraci sinusového rytmu u vybrané populace nemocných v septickém šoku (LVEF > 35 %, LAVI < 40 ml/m2). Studie rovněž potvrzuje enormně důležité postavení echokardiografie ve volbě strategie managementu (nejen) SVA. Jedním ze základů podpůrné léčby sepse resp. septického šoku je intravenózní tekutinová léčba. V loňském roce jsme na tomto místě diskutovali nepřímý přínos studie CLASSIC, která poukázala na absenci potřeby velkoobjemové volumoterapie a prokázala bezpečnost málo „agresivní“ tekutinové léčby, a to i v jejím liberálním rameni (průměrná kumulativní bilance tekutin po 5 dnech – restriktivní skupina: 2 300 ml vs. liberální skupina: 3 200 ml) [24, 25]. V letošním roce pak stejný autorský kolektiv publikoval plánovanou analýzu dlouhodobých výstupů z původní studie CLASSIC (n = 1 549) – mortalita, kognitivní funkce, kvalita života vč. bolesti v 1 roce [26]. Tato dlouhodobá data byla získána od 86 % (kognitivní funkce) až 98 % (mortalita) původně zařazených jedinců. V žádném z analyzovaných parametrů se sledované větve pacientů v septickém šoku (restriktivní vs. liberální tekutinová resuscitace) nelišily. Mortalita v 1 roce byla 51,3 % (restriktivní) a 49,9 % (liberální). Nepřeživší byli více polymorbidní, častěji přijatí na JIP ze standardních oddělení a zdrojem infekce u nich byl častěji gastrointestinální trakt. Relativně překvapivým výsledkem je z pohledu zdraví hodnocená kvalita života (HRQoL). Přeživšími byla hodnocena jako velmi dobrá (dotazníkové skóre 0,81 v restriktivní a 0,83 v liberální větvi; skóre 0–1, kdy 1 znamená perfektní kvalita života). Obdobně překvapivě vysokého bodového hodnocení dosáhli v testu kognitivních funkcí (medián 22 v obou skupinách; skóre 0–30, kdy 30 je nejlepší). Tyto závěry dále potvrzují správnost současného trendu restriktivního přístupu k tekutinové resuscitaci nemocných v septickém šoku. Nezbytnou podmínkou k tomuto samozřejmě je dynamické multiparametrické vyhodnocování potřeby tekutin. Závěr Uvedený autorský výběr mimo zmíněných medicínských dat a závěrů ukazuje, jak enormně důležitý je správný výběr studované populace i cílů studií. Zaměření se na "patient-centered" cíle u dobře selektované skupiny nemocných sice nedává příliš možností ke generalizaci poznatků na širokou populaci kriticky nemocných, ale generuje o to více spolehlivá data a závěry pro danou konkrétní situaci u dané konkrétní skupiny pacientů (predictive enrichment and targeted treatment). PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Autor nedeklaruje střet zájmů v souvislosti s tímto manuskriptem. Financování: Program rozvoje vědních oborů Univerzity Karlovy (PROGRES – projekt Q39 a COOPERACIO). Projekt CZ.02. 1. 01/0.0/0.0/16_019/0000787, Centrum výzkumu infekčních onemocnění, udělený MŠMT, financovaný EFRR. Poděkování: N/A. Registrace v databázích: N/A. Projednání etickou komisí: N/A.
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Rok 2023 v přehledu – Sepse | 207 / Anest intenziv Med. 2023;34(5):204-207 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz LITERATURA 1. Cilloniz C, Ferrer M, Liapikou A, Garcia‑Vidal C, Gabarrus A, Ceccato A, et al. Acute respiratory distress syndrome in mechanically ventilated patients with community‑acquired pneumonia. Eur Respir J. 2018 Mar 29;51(3):1702215. doi: 10.1183/13993003.02215-2017. PMID: 29545274. 2. Meijvis SC, Hardeman H, Remmelts HH, Heijligenberg R, Rijkers GT, van Velzen‑Blad H, et al. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community ‑acquired pneumonia: a randomised, double‑blind, placebo‑controlled trial. Lancet. 2011 Jun 11;377(9782):2023-30. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60607-7. Epub 2011 Jun 1. PMID: 21636122. 3. Snijders D, Graaff C de, Werf T van der, Boersma W. Effect of excluding ICU‑admission on clinical outcomes in a randomized control trial studying the effect of corticosteroids in patients hospitalized with CAP. Eur Respir J. 2012;40(Suppl 56):P1734. http://erj. ersjournals.com/content/40/Suppl_56/P1734.abstract. 4. Blum CA, Nigro N, Briel M, Schuetz P, Ullmer E, Suter‑Widmer I, et al. Adjunct prednisone therapy for patients with community‑acquired pneumonia: a multicentre, double ‑blind, randomised, placebo‑controlled trial. Lancet. 2015 Apr 18;385(9977):1511-8. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62447-8. Epub 2015 Jan 19. PMID: 25608756. 5. Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, Menendez R, Mensa J, et al. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community ‑acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. JAMA. 2015 Feb 17;313(7):677-86. doi: 10.1001/jama.2015. 88. PMID: 25688779. 6. Wittermans E, Vestjens SMT, Spoorenberg SMC, Blok WL, Grutters JC, Janssen R, et al; Santeon‑CAP Study Group; Members of the Santeon‑CAP Study Group. Adjunctive treatment with oral dexamethasone in non‑ICU patients hospitalised with community ‑acquired pneumonia: a randomised clinical trial. Eur Respir J. 2021 Aug 12;58(2):2002535. doi: 10.1183/13993003.02535-2020. PMID: 33446608. 7. Villar J, Ferrando C, Martínez D, Ambrós A, Muñoz T, Soler JA, et al; dexamethasone in ARDS network. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020 Mar;8(3):267-276. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30417-5. Epub 2020 Feb 7. PMID: 32043986. 8. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community‑acquired pneumonia in adults. Clin Infect, DiS. 2007 Mar 1;44 Suppl 2(Suppl 2):S27-72. doi: 10.1086/511159. PMID: 17278083; PMCID: PMC7107997. 9. Meduri GU, Shih MC, Bridges L, Martin TJ, El‑Solh A, Seam N, et al; ESCAPe Study Group. Low‑dose methylprednisolone treatment in critically ill patients with severe community ‑acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2022 Aug;48(8):1009-1023. doi: 10.1007/s00134022-06684-3. Epub 2022 May 13. PMID: 35723686; PMCID: PMC9208259.3 10. Coelho LM, Salluh JI, Soares M, Bozza FA, Verdeal JC, Castro‑Faria‑Neto HC, et al. Patterns of c‑reactive protein RATIO response in severe community‑acquired pneumonia: a cohort study. Crit Care. 2012 Dec 12;16(2):R53. doi: 10.1186/cc11291. PMID: 22449513; PMCID: PMC3681380. 11. Monedero P, Gea A, Castro P, Candela‑Toha AM, Hernández‑Sanz ML, Arruti E, et al; COVID-19 Spanish ICU Network. Early corticosteroids are associated with lower mortality in critically ill patients with COVID-19: a cohort study. Crit Care. 2021 Jan 4;25(1):2. doi: 10.1186/s13054-020-03422-3. PMID: 33397463; PMCID: PMC7780210. 12. Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, Kamel T, Ricard JD, Badie J, et al; CRICS‑TriGGERSep Network. Hydrocortisone in Severe Community‑Acquired Pneumonia. N Engl J Med. 2023 May 25;388(21):1931-1941. doi: 10.1056/NEJMoa2215145. Epub 2023 Mar 21. PMID: 36942789. 13. Saleem N, Kulkarni A, Snow TAC, Ambler G, Singer M, Arulkumaran N. Effect of Corticosteroids on Mortality and Clinical Cure in Community‑Acquired Pneumonia: A Systematic Review, Meta‑analysis, and Meta‑regression of Randomized Control Trials. Chest. 2023 Mar;163(3):484-497. doi: 10.1016/j.chest.2022. 08. 2229. Epub 2022 Sep 7. PMID: 36087797. 14. Pitre T, Abdali D, Chaudhuri D, Pastores SM, Nei AM, Annane D, et al. Corticosteroids in Community‑Acquired Bacterial Pneumonia: a Systematic Review, Pairwise and Dose ‑Response Meta‑Analysis. J Gen Intern Med. 2023 Aug;38(11):2593-2606. doi: 10.1007/s11606023-08203-6. Epub 2023 Apr 19. PMID: 37076606; PMCID: PMC10115386. 15. RECOVERY Collaborative Group; Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021 Feb 25;384(8):693-704. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub 2020 Jul 17. PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595. 16. Santacruz CA, Pereira AJ, Celis E, Vincent JL. Which Multicenter Randomized Controlled Trials in Critical Care Medicine Have Shown Reduced Mortality? A Systematic Review. Crit Care Med. 2019 Dec;47(12):1680-1691. doi: 10.1097/CCM.0000000000004000. PMID: 31567349. 17. Inzucchi SE, Siegel MD. Glucose control in the ICU – how tight is too tight? N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1346-9. doi: 10.1056/NEJMe0901507. Epub 2009 Mar 24. PMID: 19318385. 18. Umpierrez GE. Glucose Control in the ICU. N Engl J Med. 2023 Sep 28;389(13):1234-1237. doi: 10.1056/NEJMe2309442. PMID: 37754290. 19. Dubois J, Van Herpe T, van Hooijdonk RT, Wouters R, Coart D, Wouters P, et al. Software ‑guided versus nurse‑directed blood glucose control in critically ill patients: the LOGIC-2 multicenter randomized controlled clinical trial. Crit Care. 2017 Aug 14;21(1):212. doi: 10.1186/ s13054-017-1799-6. PMID: 28806982; PMCID: PMC5557320. 20. NICE‑SUGAR Study Investigators; Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97. doi: 10.1056/NEJMoa0810625. Epub 2009 Mar 24. PMID: 19318384. 21. Klein Klouwenberg PM, Frencken JF, Kuipers S, Ong DS, Peelen LM, van Vught LA, et al; MARS Consortium *. Incidence, Predictors, and Outcomes of New‑Onset Atrial Fibrillation in Critically Ill Patients with Sepsis. A Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Jan 15;195(2):205-211. doi: 10.1164/rccm.201603-0618OC. PMID: 27467907. 22. Balik M, Maly M, Brozek T, Rulisek J, Porizka M, Sachl R, et al. Propafenone versus amiodarone for supraventricular arrhythmias in septic shock: a randomised controlled trial. Intensive Care Med. 2023 Sep 12. doi: 10.1007/s00134-023-07208-3. Epub ahead of print. PMID: 37698594. 23. McIntyre WF, Um KJ, Alhazzani W, Lengyel AP, Hajjar L, Gordon AC, et al. Association of Vasopressin Plus Catecholamine Vasopressors vs Catecholamines Alone With Atrial Fibrillation in Patients With Distributive Shock: A Systematic Review and Meta‑analysis. JAMA. 2018 May 8;319(18):1889-1900. doi: 10.1001/jama.2018.4528. PMID: 29801010; PMCID: PMC6583502. 24. Meyhoff TS, Hjortrup PB, Wetterslev J, Sivapalan P, Laake JH, Cronhjort M, et al; CLASSIC Trial Group. Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock. N Engl J Med. 2022 Jun 30;386(26):2459-2470. doi: 10.1056/NEJMoa2202707. Epub 2022 Jun 17. PMID: 35709019. 25. Karvunidis T, Matejovic M. Rok 2022 v přehledu – Sepse. Anest. intenziv Med. 2022;33(5):256-259. doi:10.36290/aim.2022.040. 26. Kjær MN, Meyhoff TS, Sivapalan P, Granholm A, Hjortrup PB, Madsen MB, et al. Long ‑term effects of restriction of intravenous fluid in adult ICU patients with septic shock. Intensive Care Med. 2023 Jul;49(7):820-830. doi: 10.1007/s00134-023-07114-8. Epub 2023 Jun 18. PMID: 37330928; PMCID: PMC10354110.
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Rok 2023 v přehledu – Nefrologie kritických stavů 208 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(5):208-212 / www.aimjournal.cz https://doi.org/10.36290/aim.2023.056 Rok 2023 v přehledu – Nefrologie kritických stavů Chvojka J.1–5, Matějovič M.1–3 1Jednotka intenzivní péče, I. interní klinika, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova 2Jednotka intenzivní péče, I. interní klinika, Fakultní nemocnice v Plzni 3Biomedicínské centrum, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova 4Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova 5Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice v Plzni Akutní poškození ledvin (AKI, acute kidney injury) významně ovlivňuje morbiditu a mortalitu pacientů. AKI představuje velmi heterogenní syndrom, který nadále zůstává velmi častým problémem, jemuž musí lékaři v urgentní a intenzivní péči čelit. Rok 2023 na poli publikací v oblasti nefrologie kritických stavů nelze označit za přelomový, přesto se i v této oblasti objevilo několik zajímavých článků týkajících se širokého okruhu témat od diagnostiky AKI, nutnosti porozumění odlišných fenotypů AKI, patofyziologie AKI v sepsi (SA‑AKI, sepsis‑associated acute kidney injury), po konsenzuální stanovisko k léčbě AKI, včetně náhrady funkce ledvin či očišťovacích metod obecně, včetně nezanedbatelných rizik, která mimotělní metody s sebou přináší. Článek je stručným souhrnem těchto novinek. Klíčová slova: akutní poškození ledvin, sepse, náhrada funkce ledvin. Year 2023 in review – Critical care nephrology Acute kidney injury (AKI) significantly affects patient morbidity and mortality. AKI represents a very heterogeneous syndrome that continues to be a very common problem faced by emergency and intensive care physicians. The year 2023 in the field of critical care nephrology cannot be seen as a breakthrough, yet several interesting articles appeared in this field covering a wide range of topics from the diagnosis of AKI, the need to understand the different phenotypes of AKI, the pathophysiology of sepsis-associated AKI (SA-AKI), to the consensus opinion on the treatment of AKI, including the kidney support therapy and purification methods and all non-negligible risks associated with extracorporeal methods. This summary article offers a brief insight into the given topics. Key words: acute kidney injury, sepsis, renal replacement therapy. AKI v sepsi (SA‑AKI) V roce 2022 se v italské Vicenze konala konference odborníků začleněných do pracovní skupiny Acute Disease Quality Initiative Workgroup. Cílem bylo konsenzuálně prodiskutovat a ujasnit si základní stanoviska v definici, epidemiologii, patofyziologii, diagnostice a léčbě SA‑AKI. Závěry s jednotlivými doporučeními byly letos publikovány v časopise Nature Reviews Nephrology [1]. Přestože předkládat zde kompletní znění všech doporučení dalece překračuje možnosti tohoto článku, seznámíme čtenáře bodově s těmi klíčovými. Prvním zásadním zmiňovaným aspektem je dlouhodobá absence jasné definice SA‑AKI, která ztěžuje interpretaci a reprodukovatelnost jakýchkoli v literatuře publikovaných dat týkajících se AKI u subpopulace septických pacientů. SA‑AKI je heterogenní specifický syndrom vznikající jako přímý následek infekce samotné či jako důsledek reakce organismu na přítomnost infekce. Popřípadě vzniká nepřímo jako následek nežádoucích účinků sepse a její léčby. Expertní panel navrhuje definovat a chápat SA‑AKI takto: SA‑AKI je charakterizováno současným naplněním kritérií pro sepsi dle Sepsis-3 doporučení [2] a kritérií pro AKI dle KDIGO doporučení [3], pakliže dojde k rozvoji AKI do sedmi dní od stanovení diagnózy sepse. Patofyziologie SA‑AKI je obvykle multifaktoriální. Na základě rozličných interakcí mezi genotypem pacienta a druhem infekčního inzultu mohou vznikat odlišné klinické fenotypy a subfenotypy AKI. Dominantními mechanismy vedoucími k poškození funkce patří systémová a renální inflamace, mikro- a makro‑vaskulární dysfunkce, dysfunkce osy renin‑angiotensin‑aldosteron (RAAS), mitochondriální dysfunkce, aktivace komplementu, sepsí indukovaná změna v proteomu KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: Článek přijat redakcí: 29. 10. 2023 MUDr. Jiří Chvojka, Ph.D., chvojkaj@fnplzen.cz Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2023;34(5):208-212
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Rok 2023 v přehledu – Nefrologie kritických stavů | 209 / Anest intenziv Med. 2023;34(5):208-212 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz a metabolomu. Navíc nelze opominout další nepřímé důsledky samotné léčby sepse jako např. nefrotoxicita léčiv, tekutinové přetížení, neřešení intraabdominálního compartment syndromu atd. Převažující patofyziologické mechanismy u daného jedince tvoří tzv. endotyp. Různé endotypy mohou být zodpovědné za identický klinický fenotyp. Porozumění a časná identifikace jednotlivých endotypů budou v budoucnu klíčové pro vznik a implementaci efektivních léčebných opatření. Stávající léčba AKI je obvykle velmi málo individualizovaná a uplatňovaná na velmi široké neselektivní populaci s AKI. I to může mít za následek, že dosavadní experimentální a potencionálně slibné léky v klinických randomizovaných studiích selhaly. Pilířem léčby sepse a potažmo AKI zůstává adekvátní tekutinová resuscitace, udržení ledvinné perfuze a tkáňové oxygenace, správná cílená antibiotická léčba a sanace infekčního fokusu a prevence nefrotoxicity. Obecně se tak hemodynamické cíle a doporučení pro léčbu krystaloidy a vazopresory neliší od doporučení publikovaných v rámci Surviving Sepsis Guidelines [4], na jejichž znění tudíž odkazujeme. Přestože při srovnání fyziologického roztoku a krystaloidů nebyl nalezen jednoznačný klinický přínos balancovaných roztoků, jejich použití je preferované a v některých studiích byl pozorován menší výskyt nežádoucích ledvinných účinků v den 90 (tzv. MAKE90 skóre). Zatímco syntetické koloidy jsou nadále v léčbě kriticky nemocných zapovězeny, přínos podávání humánního albuminu i přes náznak prospěchu v některých studiích, ať již jako objemové náhrady či suplementace při hypalbuminemii u pacientů v sepsi, je sporný a je třeba vyčkat výsledků dalších studií. Je doporučeno využít denní monitorace tekutinové bilance. Noradrenalin nadále zůstává první vazopresorickou volbou, přesto není vyloučeno, že některé podtypy SA ‑AKI mohou profitovat z časného zahájení jiných vazopresorů. Sekundární analýza VASST trial ukázala survival‑benefit pacientů se SA‑AKI, jež bylo charakterizované nízkou tíží onemocnění, nízkými hladinami angiotenzinu 1, angiotenzinu 2 a IL-8 při podání vasopresinu oproti noradrenalinu [5]. K identifikaci jednotlivých podtypů AKI bude v budoucnu třeba vyvinout metody rychlé genomické, proteomické a metabolomické analýzy, které budou nejspíše za současného použití programů umělé inteligence snadno použitelné v rutinní klinické praxi. V současné době přibývá sérových či močových markerů funkčního či strukturálního poškození ledviny, které hrají roli především v časné identifikaci pacientů s AKI obecně. Význam těchto biomarkerů u pacientů s SA‑AKI je tak jednak v rychlejší diagnostice a časnější implementaci léčebných opatření a prevence nefrotoxicity, jednak je jejich význam prognostický. Ukazuje se, že kombinace kritérií AKI a vysokých hladin některých biomarkerů u septických pacientů predikuje horší 30denní mortalitu [6]. Dokud nebude k dispozici více dat, zůstává jejich stanovení především v roli komplementárních laboratorních metod a jejich plošné použití není rutinně doporučeno. Obdobně lze vnímat využití nelaboratorních technik diagnostiky nově vzniklého či ke kontrole již rozvinutého AKI. Dopplerometrické ultrazvukové vyšetření renální perfuze či renálního rezistivního indexu (RRI) je sice rychlé a neinvazivní, je však významně odvislé od dovedností a zkušeností vyšetřujícího, dále od aktuální vaskulární compliance či výšce intraabdominálního tlaku. Přínos těchto metod při stratifikaci a prognostikaci AKI nebyl dosud potvrzen. V oblasti léčby SA‑AKI nepřináší přehledový článek převratné novinky. I pro SA‑AKI nadále platí, že indikace pro zahájení mimotělních očišťovacích metod (kidney support therapy, KST) se nikterak neliší od jiných typů AKI. Z analýzy podskupiny pacientů ve studii BICAR‑ICU vyplynulo, že pacienti s pokročilým AKI (Stadium 2 a 3 dle AKIN) a těžkou metabolickou acidózou definovanou jako pH < 7,2 bylo podání 4,2 % bikarbonátu sodného asociováno s nižší 28denní mortalitou a menší četností orgánové dysfunkce v den 7 hospitalizace [7]. Nicméně pouze 60 % pacientů v této studii mělo sepsi a je tudíž otazné, zda jsou tyto výsledky jednoduše extrapolovatelné na tuto pacientskou populaci. Diagnostika AKI v 21. století Pilířem stanovení diagnózy zůstává definice dle KDIGO založená na sérových hladinách kreatininu a močovém výdeji. Je však známo, že sérový kreatinin není optimálním markerem a má některé své limitace. Jde především o zpoždění jeho vzestupu od začátku rozvoje AKI. Močový výdej je důležitým ukazatelem integrity a alespoň parciální funkčnosti ledvinného parenchymu, což se i odráží v klinicky dobře využitelné predikci potřeby KST pomocí furosemidového stres testu, jehož přínosnost byla validována v několika studiích. Roli nových biomarkerů však nelze z dlouhodobého hlediska pominout a nepochybně mají svůj potenciál v časnější diagnostice či fenotypizaci AKI, jak bylo uvedeno výše. Zajímavým konceptem je i real-time měření glomerulární filtrace (GFR), které se osvědčilo v experimentálních studiích. Krátké zamyšlení nad budoucím možným vývojem a trendy v diagnostice AKI přináší článek autorů v Intensive Care Medicine [8]. Je nepochybné, že s využitím více metod a markerů společně s daty z nových studií, představuje pro klinika obtížně zvladatelnou nálož informací. Je tedy pouze otázkou času, kdy se budou v rozhodovacím procesu stále více uplatňovat pomocné nástroje založené na metodách umělé inteligence a strojového učení (machine learning). Tyto nástroje mohou být komplexní analýzou pacientských dat a jednotlivých biomarkerů nápomocné v predikci rozvoje chronického onemocnění ledvin (CKD, chronic kidney disease) jako následek AKI, či v predikci mortality, jak prokázala recentně skupina belgických autorů článku v Scientific Reports [9]. AKI v pooperačním období Zhoršení renálních funkcí je dobře známou komplikací velkých operačních výkonů, které se obvykle manifestuje do 7 dní po operaci. Přesná epidemiologická data týkající se incidence nejsou známa, jelikož dosud chyběla jednotná definice pro pooperační AKI (PO‑AKI). Jsou‑li k diagnostice PO‑AKI využity i hodnoty močového výdeje, může se PO‑AKI vyskytovat až u 50 % operantů [10]. Pooperační AKI významně ovlivňuje morbiditu a mortalitu chirurgických pacientů, je silně asociováno se zvýšeným rizikem rozvoje CKD, zvýšeným rizikem nežádoucích kardiovaskulárních událostí a se zvýšeným rizikem úmrtí. Zatímco dlouhodobě byla věnována pozornost především pacientům podstupujícím kardiochirurgické výkony bez či s využitím mimotělního oběhu, nelze opomíjet ostatní velké chirurgické výkony jako např. dlouhé výkony na gastrointestinálním traktu. K minimalizaci rizika rozvoje PO‑AKI je nutná časná identifikace rizikového křehkého pacienta. Typicky se jedná o pacienty ve věku > 50 let, kteří jsou polymorbidní či vstupují do výkonu se sepsí, jaterním selháním či jiným nefrotoxickým inzultem (léky, hypovolemie). Posouzení všech rizik, maximální možná optimalizace hemodynamiky, prevence nefrotoxických inzultů v perioperačním období, by měly být rutinní součástí perioperační péče. Jedním z významných nežádoucích inzultů potencionálně vedoucích
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=