Impaktováno v Emerging Sources Citation Index. Indexováno v EMBASE, Excerpta Medica, Scopus, Emerging Sources Citation Index. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslovaca, EBSCO – ACADEMIC SEARCH COMPLETE. Časopis je vydáván s finanční podporou MZ ČR. Z obsahu PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Incidence embolie plodovou vodou v České republice – dotazníková studie Incidence of amniotic fluid embolism in the Czech Republic – a questionnaire study PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Pět nejvýznamnějších lékových interakcí v intenzivní medicíně Five most important drug interactions in the critically ill Traumatem indukovaná koagulopatie – patofyziologie, diagnostika a léčba Trauma–induced coagulopathy – pathophysiology, diagnostics and treatment Mechanická energie umělé plicní ventilace: zbytečný nebo nezbytný parametr? Mechanical Power of mechanical ventilation: unnecessary or necessary parameter? KAZUISTIKY / CASE REPORTS Uncommon presentation of gasping during ventricular fibrillation – case report Neobvyklá prezentace gaspingu u komorové fibrilace – kazuistika Tenzní pneumocefalus způsobený E. Coli Tension pneumocephalus caused by E. coli KLINICKÁ FYZIOLOGIE / CLINICAL PHYSIOLOGY Klinická fyziologie oběhového systému – makrocirkulace Clinical physiology of the circulatory system – the macrocirculation Anesteziologie a intenzivní medicína ISSN 1805-4412 (ON-LINE) ROČNÍK 34, ROK 2023, ČÍSLO 4 (PROSINEC) 2023 / 4
Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Jakákoli reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce a písemným souhlasem vlastníka autorských práv. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Impaktováno v Emerging Sources Citation Index. Indexováno v EMBASE, Excerpta Medica, Scopus, Emerging Sources Citation Index. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslovaca, EBSCO – ACADEMIC SEARCH COMPLETE. REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD VEDOUCÍ REDAKTOR / EDITOR-IN-CHIEF doc. MUDr. Málek Jiří, CSc. ZÁSTUPCI VEDOUCÍHO REDAKTORA / ASSOCIATE EDITORS prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM, FESAIC prof. MUDr. Beneš Jan, Ph.D. EMERITNÍ VEDOUCÍ REDAKTOŘI / EMERITE EDITORS-IN-CHIEF MUDr. Herold Ivan, CSc. prof. MUDr. Adamus Milan, Ph.D., MBA REDAKTOŘI / EDITORS doc. MUDr. Astapenko David, Ph.D., MBA doc. MUDr. Kosinová Martina, Ph.D. EXTERNÍ PORADNÍ SBOR / ADVISORY BOARD prof. MUDr. Cvachovec Karel, CSc., MBA prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM, FESAIC doc. MUDr. Drábková Jarmila, CSc. prof. MUDr. Duška František, Ph.D., AFICM, EDIC prof. MUDr. Matějovič Martin, Ph.D. prof. MUDr. Šrámek Vladimír, Ph.D., EDIC MUDr. Truhlář Anatolij, Ph.D., FERC doc. MUDr. Záhorec Roman, CSc. EDITOŘI SEKCÍ / EDITORS OF THE SECTIONS Intenzivní medicína prof. MUDr. Beneš Jan, Ph.D. doc. MUDr. Balík Martin, Ph.D., EDIC doc. MUDr. Dostál Pavel, Ph.D., MBA doc. MUDr. Máca Jan, Ph.D. MUDr. Stibor Bronislav Algeziologie doc. MUDr. Málek Jiří, CSc. doc. MUDr. Gabrhelík Tomáš, Ph.D. MUDr. Lejčko Jan prof. MUDr. Ševčík Pavel, CSc. Urgentní medicína doc. MUDr. Škulec Roman, Ph.D. MUDr. Kubalová Jana MUDr. Truhlář Anatolij, Ph.D., FERC Anesteziologie a perioperační medicína prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM, FESAIC doc. MUDr. Bláha Jan, Ph.D., MHA, LL.M. prof. MUDr. Čundrle Ivan, Ph.D. MUDr. Mach Dušan MUDr. Peter Merjavý, PhD., EDRA, CETC prof. MUDr. Michálek Pavel, Ph.D., DESA, MSc. MUDr. Nalos Daniel prof. MUDr. Štourač Petr, Ph.D., MBA, FESAIC doc. MUDr. Vymazal Tomáš, Ph.D., MHA Nezařazené příspěvky/Jiné prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM, FESAIC doc. MUDr. Astapenko David, Ph.D., MBA MUDr. Černá Pařízková Renata, Ph.D., LL.M. doc. MUDr. Kosinová Martina, Ph.D. Anesteziologie a intenzivní medicína 2023 / 4 Rok 2023; Ročník/volume 34 Číslo/number 4 (prosinec) Vychází: 5× ročně ISSN 1805-4412 (on-line) Evidováno u Ministerstva kultury ČR pod č. j. E 6101 Cit. zkratka: Anest intenziv Med. Webová stránka časopisu včetně archivu www.aimjournal.cz Vydavatel: Česka lékařská společnost J. E. Purkyně, o. s. Sokolská 31, 120 26 Praha 2, IČ: 00444359 Nakladatel: Solen, s. r. o., www.solen.cz Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ: 25553933 Odpovědná redaktorka: Mgr. Helena Zedníčková e-mail: zednickova@solen.cz / tel.: 778 976 986 Grafická úprava, sazba: DTP Solen, Mgr. Tereza Krejčí Zasílání rukopisů: Zasílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách www.aimjournal.cz. Předplatné: Pro ČR i SR zajišťuje: Solen, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Tel.: 585 209 206, e-mail: predplatne@solen.cz Předplatné objednávejte na emailu predplatne@solen.cz, ve kterém uveďte jméno a příjmení, fakturační údaje a mailovou adresu, na kterou má být časopis zasílán. Cena pro ČR: předplatné na rok 2024 500 Kč, jednotlivé číslo 110 Kč Cena pro SR: předplatné na rok 2024 25 €, jednotlivé číslo 6 € Časopis je vydáván s finanční podporou MZ ČR.
EDITORIAL Akreditační kritéria našich pracovišť – máme měnit? | 143 / Anest intenziv Med. 2023;34(4):143-144 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz https://doi.org/10.36290/aim.2023.066 Akreditační kritéria našich pracovišť – máme měnit? Na základě diskuze s vedoucím redaktorem časopisu jsem přijal výzvu k zamyšlení se nad systémem akreditací pracovišť oboru anesteziologie a intenzivní medicína (AIM) v České republice (ČR). Možnost komentovat předmětnou problematiku jsem uvítal především z důvodu, že mohu formulovat nejenom své výhrady, ale současně se i podělit o teze, na nichž by měl podle mého názoru systém akreditací pracovišť být v budoucnu založen. Na tomto místě musím zdůraznit, že v následujícím textu vyjadřuji vlastní názory k dané problematice, nikoliv oficiální postoj výboru ČSARIM nebo Akreditační komise oboru AIM při MZ (AK AIM MZ), přestože jsem členem obou těles. Akreditace pracovišť představuje jeden z atributů systému postgraduálního vzdělávání vyspělých zemí, jejím primárním cílem je garance minimálních podmínek pro vzdělávání lékařů v daném oboru [1, 2]. Kritéria pracovišť jsou v různých zemích nastavena různě, rovněž existují rozdíly v tom, kdo akreditační proces definuje a garantuje – zda státní nebo profesní autorita, případně kombinace obou. S akreditací pracovišť jdou ruku v ruce náplň a cíle kurikula, směrující k dosažení definovaných kompetencí, nověji nazývaných tzv. entrustable professional activities [3–6]. I zde existovala a doposud existuje značná variabilita mezi evropskými zeměmi, zejména při srovnávání tzv. nových a starých členských států Evropské unie – ostatně výše uvedené rozdíly byly jedním z hlavních důvodů a hnacích momentů snahy harmonizovat vzdělávání v oboru AIM v Evropě, s čímž souvisí do určité míry i snaha definovat pracoviště, na nichž vzdělávání probíhá. V roce 2012 vydala UEMS doporučení „European training requirements for the specialty of anaesthesiology, pain and intensive care medicine“, které definuje obsah kurikula a tzv. core competencies, atributy vzdělávacího pracoviště však materiál popisuje stručně a spíše proklamativně [3]. Požadavky, jak má vypadat akreditované pracoviště oboru AIM, určuje v ČR příslušná vyhláška. Kritéria vznikala v určité době, politické zadání ze strany MZ je výrazně ovlivnilo – snaha nevynechat prakticky žádné pracoviště byla zřejmá, v dané době i pochopitelná, kvalita vzdělávacího procesu byla v té době druhotná – i to je pochopitelné. Pracoviště žádající o akreditaci musí i dnes naplňovat základní, arbitrárně definovaná kritéria – technické vybavení, personální zabezpečení, rozsah činnosti pracoviště (přítomnost oborů, ve kterých je anesteziologická péče poskytována, určitý počet anestezií a určitý počet akutních příjmů). Možnost faktického hodnocení je ale omezená a s velkou pravděpodobností některým nemocnicím tento stav může do jisté míry vyhovovat, protože je nenutí do vzdělávací činnosti investovat – finančně, personálně, organizačně. Jaká jsou „slabá“ místa stávajícího systému akreditovaných pracovišť? Zmíním jen některá, z mého pohledu ta zásadní. Za prvé to je nemožnost AK ovlivnit nezbytnou a výchozí podmínku dobře fungujícího vzdělávacího pracoviště – organizace práce tak, aby umožnila naplňování cílů kurikula a přiměřený časový prostor jak pro školence, tak školitele. Udělení akreditace musí být danou institucí vnímáno jako závazek, a nikoliv jako nástroj získávání levné pracovní síly. Za druhé – systém neumožňuje reálnou kontrolu kvality procesu vzdělávání na daném pracovišti prakticky v žádné z jeho domén, včetně evaluace školenců, ale i školitelů. Za třetí – systém neobsahuje dostatečné motivační prvky pro školitele, včetně jejich finančního ohodnocení a zohlednění potřeby časové dotace pro související administrativu, edukační aktivity a pravidelné evaluace jejich školenců. Za čtvrté – systém nemotivuje akreditované pracoviště ke zvyšování kvality, bezpečnosti a standardizaci jeho práce. Role odborné společnosti – ČSARIM – by měla či mohla být v této oblasti podle mého názoru zřetelnější. V této souvislosti doporučuji čtenářům se podívat na stránky britské Royal College of Anaesthestists do části „Anaesthesia Clinical Service Accreditation“ (ACSA). Systém standardů ACSA je postaven tak, aby jejich dosažení bylo dobrovolnou a přirozenou motivací každého pracoviště, které chce být považováno za „dobré“. Ostatně název první kapitoly projektu ACSA – „Guidelines for the Provision of Anaesthesia Services: The Good Department 2023“ nepotřebuje žádný komentář [7]. Národní systém akreditace pracovišť je průběžně, v mezích zákonných možností, kultivován podněty jak z AK, tak výboru ČSARIM, případně z jiných odborných společností, v neposlední řadě i podněty z MZ. Je jistě správné, když v kurikulu a podmínkách jeho dosažení neděláme „příliš prudké pohyby“. Vzdělávací systém má být spíše konzervativní (ve smyslu neměnit věci jen pro pocit, že by mohly být lepší) a hlavně stabilní – obsahově i časově. Na druhou stranu bychom (se) ale neměli bránit změnám, které přiblíží náš systém těm systémům, jejichž absolventi mají bez velkých administrativních překážek otevřené dveře pro práci na celém světě – britský, americký, kanadský nebo australský vzdělávací systém jsou průkazné příklady. Kvalita vzdělávacích pracovišť se zákonitě podílí na kvalitě systému uvedených zemí. V příštích letech, v souvislosti s avizovanou aktualizací novely příslušné vyhlášky MZ, budeme mít možnost požadavky na akreditovaná pracoviště revidovat. Již nyní začala na půdě výboru ČSARIM diskuze k této problematice. Co vše by měla diskuze zahrnovat z pohledu kritérií pro pracoviště, která chtějí získat autorizaci ke vzdělávání v našem oboru? Ve vztahu ke stávajícímu systému: minimálně a) revize počtu výkonů směrem od absolutního počtu za celé pracoviště k definování smysluplného počtu výkonů na jednoho školence, b) posouzení činnosti pracoviště z pohledu možnosti získání aspoň některých tzv. core competencies, tj. možnost udělení určitého typu akreditace i pracovištím s neúplným (z dnešního pohledu) spektrem oborů, c) zavedení možnosti kontroly zástupců AK AIM „on site“ a získání identických informací, které
EDITORIAL Akreditační kritéria našich pracovišť – máme měnit? 144 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(4):143-144 / www.aimjournal.cz jsou obsahem akreditačního procesu ESAIC, realizovaného prostřednictvím ATAIC komise [8]. Jsem přesvědčen, že bychom v budoucnu, po diskuzi s našimi členy, měli usilovat o definování vybraných kritérií ČSARIM (analogicky, jako je např. výše zmiňovaný systém ACSA) a formulovat směrem do odborné komunity zřetelný vzkaz: „… takto vypadá dobré pracoviště a jen dobré pracoviště by mělo učit mladé lékaře…“ Zejména v situaci, pokud legislativní rámec AK AIM neumožní zařazení vybraných kvalitativních ukazatelů v rámci existujícího systému udělování akreditací. Kdy to bude, zda za 5 či více let, není asi nyní to podstatné, ale jako ČSARIM bychom měli mít jasno, kde chceme v budoucnu být, jak mají vzdělávací pracoviště vypadat a zda chceme, aby náš systém byl uznáván v mezinárodní odborné komunitě [9]. Evolučním tempem postupné zvyšování nároků na vzdělávací pracoviště našeho oboru nás čeká, pokud se chceme srovnávat s vyspělými zeměmi [9]. prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, FESAIC* Předseda výboru ČSARIM Místopředseda AK AIM MZ A member of the European Board of Anaesthesiology A member of the Accreditation of Training in Anaesthesiology and Intensive Care Committee (Joint Committee from the European Society of Anaesthesiology and the European Board of Anaesthesiology) * Pracoviště pod vedením autora editorialu získalo jako první v ČR akreditaci od Joint Committee of the European Society of Anaesthesiology and the European Board of Anaesthesiology of the UEMS ESAIC, k nahlédnutí ZDE LITERATURA 1. Frank JR, Taber S, van Zanten M, Scheele F, Blouin D; International Health Professions Accreditation Outcomes Consortium. The role of accreditation in 21st century health professions education: report of an International Consensus Group. BMC Med Educ. 2020 Sep 28;20(Suppl 1):305. 2. Shorten G, Bahrey L, Bardia A, De Hert S, Guasch E, Holmboe E, et al. A consensus statement on the meaning, value and utility of training programme outcomes, with specific reference to anaesthesiology: A consensus statement on training programme outcomes. Eur J Anaesthesiol. 2023 Aug 1;40(8):596-607. 3. Shorten GD, De Robertis E, Goldik Z, Kietaibl S, Niemi‑Murola L, Sabelnikovs O. European Section/Board of Anaesthesiology/European Society of Anaesthesiology consensus statement on competency‑based education and training in anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2020 Jun;37(6):421-434. 4. Fuller SL, Ambardekar AP, Diachun CAB, Kearney MD, Long TR, Miller Juve AK, et al. Competency‑Based Time‑Variable Anesthesiology Residency Training: Identification of Problems and Solutions. Anesth Analg. 2023 Jul 14. 5. Woodworth GE, Marty AP, Tanaka PP, Ambardekar AP, Chen F, Duncan MJ, et al. Development and Pilot Testing of Entrustable Professional Activities for US Anesthesiology Residency Training. Anesth Analg. 2021 Jun 1;132(6):1579-1591. doi: 10.1213/ANE.0000000000005434. PMID: 33661789. 6. Burkhart CS, Dell‑Kuster S, Touchie C. Who can do this procedure? Using entrustable professional activities to determine curriculum and entrustment in anesthesiology – An international survey. Med Teach. 2022 Jun;44(6):672-678. doi: 10.1080/0142159X.2021.2020231. Epub 2022 Jan 12. PMID: 35021934. 7. https://www.rcoa.ac.uk/safety‑standards‑quality. 8. https://www.esaic.org/about/committees/ataic‑committee/. 9. Scudellari A, Bubenek S, Goldik Z, Bilotta F. A plea for standardisation in the duration of training in anaesthesiology and intensive care medicine across Europe: A survey of representatives of the European National Anaesthesia Societies Committee. Eur J Anaesthesiol. 2023 Feb 1;40(2):138-140. doi: 10.1097/EJA.0000000000001789. Epub 2022 Dec 13. PMID: 36514804. Děkujeme našim čtenářům, autorům i recenzentům za přízeň. Přejeme krásné Vánoce a v roce 2024 mnoho zdraví a úspěchů. redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína
| 145 ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz OBSAH / CONTENT EDITORIAL Akreditační kritéria našich pracovišť – máme měnit? Our institutions' accreditation criteria – should we change them? ČernýV.--- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -143 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Incidence embolie plodovou vodou v České republice – dotazníková studie Incidence of amniotic fluid embolism in the Czech Republic – a questionnaire study PeškováK.,ŠtouračP.,SeidlováD.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 147 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Pět nejvýznamnějších lékových interakcí v intenzivní medicíně Five most important drug interactions in the critically ill RychlíčkováJ.,SukP.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --152 Traumatem indukovaná koagulopatie – patofyziologie, diagnostika a léčba Trauma–induced coagulopathy – pathophysiology, diagnostics and treatment Škola J., Černý V. 157 Mechanická energie umělé plicní ventilace: zbytečný nebo nezbytný parametr? Mechanical Power of mechanical ventilation: unnecessary or necessary parameter? Burša F., Frelich M., Sklienka P., Jor O., Máca J. 165 KAZUISTIKY / CASE REPORTS Uncommon presentation of gasping during ventricular fibrillation – case report Neobvyklá prezentace gaspingu u komorové fibrilace – kazuistika Knor J., Pekara J., Málek J. 172 Tenzní pneumocefalus způsobený E. Coli Tension pneumocephalus caused by E. coli NekvindováK.,GabrhelíkT.,GrausT. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 176 KLINICKÁ FYZIOLOGIE / CLINICAL PHYSIOLOGY Klinická fyziologie oběhového systému – makrocirkulace Clinical physiology of the circulatory system – the macrocirculation ČernýV.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -180 Impaktováno v Emerging Sources Citation Index. Indexováno v EMBASE, Excerpta Medica, Scopus, Emerging Sources Citation Index. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslovaca, EBSCO – ACADEMIC SEARCH COMPLETE. Časopis je vydáván s finanční podporou MZ ČR. Z obsahu PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Incidence embolie plodovou vodou v České republice – dotazníková studie Incidence of amniotic fluid embolism in the Czech Republic – a questionnaire study PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Pět nejvýznamnějších lékových interakcí v intenzivní medicíně Five most important drug interactions in the critically ill Traumatem indukovaná koagulopatie – patofyziologie, diagnostika a léčba Trauma–induced coagulopathy – pathophysiology, diagnostics and treatment Mechanická energie umělé plicní ventilace: zbytečný nebo nezbytný parametr? Mechanical Power of mechanical ventilation: unnecessary or necessary parameter? KAZUISTIKY / CASE REPORTS Uncommon presentation of gasping during ventricular fibrillation – case report Neobvyklá prezentace gaspingu u komorové fibrilace – kazuistika Tenzní pneumocefalus způsobený E. Coli Tension pneumocephalus caused by E. coli KLINICKÁ FYZIOLOGIE / CLINICAL PHYSIOLOGY Klinická fyziologie oběhového systému – makrocirkulace Clinical physiology of the circulatory system – the macrocirculation Anesteziologie a intenzivní medicína ISSN 1805-4412 (ON-LINE) ROČNÍK 34, ROK 2023, ČÍSLO 4 (PROSINEC) 2023 / 4 www.aimjournal.cz
146 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz NOVÁ DOPORUČENÍ / NEW RECOMMENDATIONS Komentovaný souhrn doporučení Evropské společnosti intenzivní medicíny (ESICM) 2023 pro management ARDS MácaJ.,DostálP.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -184 ZPRÁVY ODBORNÝCH SPOLEČNOSTÍ / REPORTS FROM PROFESSIONAL SOCIETIES Metodické pokyny pro farmakoterapii chronické bolesti MálekJ.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -196 OBSAH / CONTENT Lékař/ka Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče Staňte se součástí pracoviště jednoho z nejvýznamnějších evropských zdravotnických zařízení. Skvěle sehraný tým Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče přijme lékaře/lékařku, jehož/její hlavní náplní práce bude kardioanestezie a intenzivní péče o pacienty po kardiochirurgických výkonech. Pokud jste absolvent a anesteziologie je Vaší srdeční záležitostí, naše dveře jsou Vám otevřené. Jsme připraveni Vás vše naučit. Posouváme medicínu kupředu, buďte u toho s námi! alena.balazova@ikem.cz
PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Incidence embolie plodovou vodou v České republice – dotazníková studie | 147 / Anest intenziv Med. 2023;34(4):147-151 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz https://doi.org/10.36290/aim.2023.052 Incidence embolie plodovou vodou v České republice – dotazníková studie Pešková K.1,3, Štourač P.2–4, Seidlová D.1,3 1II. anesteziologicko resuscitační oddělení, Fakultní nemocnice Brno 2Klinika dětské anesteziologie a resuscitace, Fakultní nemocnice Brno 3Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno 4Ústav simulační medicíny, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno Cíl studie: Zjištění incidence embolie plodovou vodou v České republice. Sekundárním cílem pak zjištění dostupnosti okamžitého transthorakálního ECHO vyšetření na pracovištích zajišťujících anestezii a intenzivní péči v porodnictví. Typ studie: Multicentrická dotazníková studie. Soubor a metoda: Dotazník byl dostupný v online podobě, bylo osloveno všech 87 anesteziologicko‑resuscitačních oddělení či klinik, které v České republice fungují při porodnických odděleních. Sběr dat probíhal od září do prosince 2021. Výsledky: Průzkum se zabýval lety 2018–2020, zúčastnilo se jej 42 pracovišť, na nichž proběhlo 52 % všech porodů, které se uskutečnily v České republice. V těchto letech jsme zachytili celkem 8 případů embolie plodovou vodou, z nichž 7 pacientek přežilo bez trvalých následků, jedna pacientka zemřela. Imunologická diagnostika stavu prováděna nebyla. ECHO bylo k diagnostice použito ve 25 % případů. Interní standard pro postup v případě podezření na embolii plodovou vodou mělo vypracováno 23 % z dotazovaných pracovišť. 50 % pracovišť nemá problém se zajištěním bedside ECHO vyšetření. Závěr: Incidence embolie plodovou vodou v ČR v letech 2018–2020 byla 1,7 až 6,7/100 000 porodů. O fatální průběh se jednalo v jednom případě z osmi. Klíčová slova: embolie plodovou vodou, incidence, echokardiografie. Incidence of amniotic fluid embolism in the Czech Republic – a questionnaire study Aims of the study: to determine the incidence of amniotic fluid embolism in the Czech Republic and the availability of immediate transthoracic echocardiography (TTE) examination in the departments performing obstetric anesthesia and intensive care. Study type: multicentre questionnaire study. Methods: All 87 anesthetics departments performing obstetric anesthesia in the Czech Republic were invited to complete an online questionnaire on the period 2018-2020. The data collection took place from September to December 2021. Results: 42 departments (collectively responsible for 52% of all births in the Czech Republic) responded to the invitation. In total, 8 cases of amniotic fluid embolism were recorded at these departments over the study period; of these, one patient died and seven survived without permanent sequelae. No immunological diagnostics was performed. Echocardiography was used for diagnosis in 25 % of cases. 23 % of the responding departments do have internal guidelines for the management of suspected amniotic fluid embolism ready and 50 % can provide emergency bedside TTE examination. Conclusions: The incidence of amniotic fluid embolism in the Czech Republic in 2018-2020 ranged between 1.7 and 6.7/ 100 000 labours in the respective years. In all, eight cases were recorded, one of which was fatal. Key words: amniotic fluid embolism, incidence, echocardiography. Úvod Embolie plodovou vodou (amniotic fluid embolism, AFE) je těžko předvídatelná příhoda související s těhotenstvím, při níž dochází k průniku plodové vody (včetně makroskopických částic i solubilních složek – prostaglandinů, aktivátorů komplementu, srážecích faktorů) do krevního oběhu matky. Reakce organismu je velmi rychlá – v řádu minut. Důsledkem je v první fázi plicní vazokonstrikce s rozvojem plicní hypertenze a akutního pravostranného srdečního selhání, současně se KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORKY: Článek přijat redakcí: 20. 4. 2023; Článek přijat k tisku: 3. 11. 2023 MUDr. Klára Pešková, Peskova.Klara@fnbrno.cz Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2023;34(4):147-151
PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Incidence embolie plodovou vodou v České republice – dotazníková studie 148 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(4):147-151 / www.aimjournal.cz rozvíjí plicní edém, bronchospasmus, akutní hypoxie, distributivní šok při anafylaktoidní reakci. Ve druhé fázi dominuje koagulopatie, intravaskulární konzumpce s poklesem fibrinogenu až k nulovým hladinám, a záhy těžké krvácení [1]. Možnosti diagnostiky jsou neuspokojivé – diagnóza post mortem nebo per exclusionem, proto jsme odkázáni na klinický obraz těhotné/rodičky do 30 minut po porodu placenty a diagnostická SMFM (The Society for Maternal‑Fetal Medicine) kritéria: 1) akutní hypotenze až srdeční selhání, 2) současně akutní hypoxie až respirační selhání, 3) žádná horečka nad 38 °C během porodu a 4) fibrinolysis‑dominantní DIC dle kritérií ISTH (International Society on Thrombosis and Hemostasis) [2]. Možnosti cílené a efektivní terapie zejména v prvních minutách příhody, kdy bojujeme o dodávku kyslíku do tkání, jsou omezené pro obtížnou interpretaci protichůdných patofyziologických mechanismů (například snaha o řešení distributivního šoku při anafylaktoidní reakci versus přetížení tekutinami při pravostranném srdečním selhávání), zde by měla pomoci orientační transthorakální echokardiografie (TTE) [3]. Rychlý sled událostí často ústí v kardiopulmonální resuscitaci, která je náročná jednak pro souběh s akutním císařským řezem, jednak pro související koagulopatii a masivní hemoragii při děložní hypotonii. Diferenciálně diagnosticky se může jednat o změny až sekundárně navazující na peripartální krvácení, o projevy toxicity lokálních anestetik, plicní trombembolii, eklampsii, anafylaktickou reakci. Incidence embolie plodovou vodou dle dostupné literatury je v Británii, Austrálii, Francii, Nizozemí a na Slovensku 0,8–1,8/100 000 porodů [4]. V Izraeli z let 2005–2015 byla incidence 4,1/100 000 porodů, ECHO vyšetření použili v 60 % případů, nálezy byly vždy patologické, mortalita byla 15 %, neurologické následky 40 %, bez následků přežilo 45 % [5]. Na Slovensku rozlišují incidenci dle morbidity versus mortality, v letech 2007–2015 byla incidence nonfatálních případů AFE 2/100 000 porodů, fatálních případů embolie plodovou vodou v letech 2007–2012 bylo 2,46/100 000 porodů [6–7]. Údaje ze Slovenska z let 2012–2018 uvádějí incidenci nonfatálních AFE 2,7/100 000 porodů, fatálních 0,9/100 000 porodů [8]. V České republice není od roku 2008 zakotvena povinnost hlásit mateřská úmrtí, analýza dat byla z rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví decentralizována, neprobíhá ani rozbor „near miss cases“ – dobře dopadnuvších případů závažné mateřské morbidity. Vzhledem ke geografické a historické blízkosti se dala v České republice očekávat incidence AFE srovnatelná se Slovenskem. Z důvodu častých diagnostických rozpaků je obtížné zjistit přesnou incidenci embolie plodovou vodou. Přesto jsme se o to v rámci České republiky pokusili dotazníkovou studií. Sekundárním cílem pak bylo zjištění dostupnosti okamžitého transthorakálního ECHO vyšetření na pracovištích zajišťujících anestezii a intenzivní péči v porodnictví. Přínosem metody TTE je při nálezu dilatace pravé komory zúžení diferenciální diagnostiky na trombembolii a embolii plodovou vodou. [9]. Oproti transezofageální echokardiografii indikované zejména u obézních pacientek je TTE méně invazivní, potřebné vybavení je snadněji přenosné, rychleji dezinfikovatelné a obecně na pracovištích dostupnější [3]. Jsme si vědomi limitací TTE (závislost na zkušenostech vyšetřujícího a na kvalitě přístroje, ztížená vyšetřitelnost pro habitus pacientky – těhotenství, event. nadváha), avšak u akutních stavů v peripartálním období je TTE považována za standartní metodu, jak dokládají mezinárodní guidelines, např. SMFM Checklist pro iniciální management AFE [10]. Invazivní hemodynamický monitoring s cílem zajištění adekvátní orgánové perfuze pomocí intervencí reagujících na změřené parametry má záhy nezastupitelné místo Tab. 1. Znění otázek pokládaných v dotazníku
PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Incidence embolie plodovou vodou v České republice – dotazníková studie | 149 / Anest intenziv Med. 2023;34(4):147-151 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz v péči o pacientku v kritickém stavu. V iniciální fázi je při diagnostických rozpacích preferována TTE pro úsporu času do zahájení kauzální léčby. Soubor a metoda Do multicentrické dotazníkové studie bylo pozváno 87 pracovišť z České republiky. Dotazník byl dostupný v online podobě. Znění otázek je k nahlédnutí v tabulce. Odkaz na dotazník byl rozeslán všem 87 vedoucím pracovníkům anesteziologicko‑resuscitačních oddělení či klinik, které v České republice fungují při porodnických odděleních. Sběr dat byl prováděn v měsících září až prosinec 2021. Statistická analýza Pro popis souboru byla použita metoda deskriptivní analýzy s popisem kategoriálních proměnných absolutními hodnotami a vyjádřením incidence v procentech (%). Populační hodnoty byly vyjádřeny incidencí na 100 000 porodů. K analýze byl použit MS OFFICE EXCEL 365 (Microsoft Software, USA). Výsledky Průzkumu se zúčastnilo 42 pracovišť, tj. 48,3 % z celkových 87 anesteziologicko‑resuscitačních oddělení či klinik, které v České republice fungují při porodnických odděleních. Z toho 34 pracovišť zodpovědělo dotazník v plném rozsahu, 8 pracovišť vyplnilo dotazník nekompletně. Návratnost plně zodpovězených dotazníků byla 39 %. Průzkum se zabýval lety 2018, 2019 a 2020, v těchto letech se v České republice uskutečnilo 114000, 112200 a 110200 porodů. Na pracovištích, která se zapojila do průzkumu, se celkem uskutečnilo vždy 52 % z těchto porodů. Co se týče velikosti porodnic, do průzkumu se zapojila pracoviště od menších porodnic, v nichž probíhá kolem 500 porodů ročně, až po velké porodnice s až 5000 porody ročně. 23 porodnic bylo velikosti do 1000 porodů/rok, 11 porodnic 1 000–2 000 porodů/rok, 8 porodnic nad 2000 porodů/rok. V roce 2018 jsou popsány 4 případy embolie plodovou vodou. Co do velikosti pracovišť, 3× na pracovišti s přibližně 800 porody ročně, 1× v porodnici s asi 3 500 porody ročně. Přestože zde byla splněna klinická kritéria, respondenti volí odpověď „Pravděpodobně ano“ namísto „Ano“. Jednalo se o termínové gravidity (39.–41. t. g.), 3× vaginální porod, 1× sectio caesarea. Všechny čtyři pacientky přežily bez trvalých následků. Odhadovaná incidence je 6,7/100000. V roce 2019 jsou popsány 3 případy embolie plodovou vodou, velikost referujících pracovišť byla přibližně 800 porodů/rok, nad 2500/rok a nad 4500/ rok. 2× byla diagnóza stanovena per exclusionem jako nejpravděpodobnější, jednalo se o vaginální porod v 39. t. g. a sectio caesarea ve 34. t. g., pacientky přežily bez trvalých následků. V jednom případě byla splněna klinická kritéria, šlo o sectio caesarea v 36. t. g., a protože pacientka zemřela, byla diagnóza potvrzena i při pitvě. Odhad incidence v tomto roce je 5,1/100000. V roce 2020 je popsán 1 případ embolie plodovou vodou, reportovalo jej pracoviště s více než 4 500 porody ročně. Jednalo se o vaginální porod ve 40. t. g., byla splněna klinická kritéria, pacientka přežila bez trvalých následků. Odhad incidence je 1,7/100 000. První naměřená hladina fibrinogenu po stanovení pracovní diagnózy embolie plodovou vodou se pohybovala mezi 2,4 g/l až 3,2 g/l, 2× nebylo měřeno, 1× hodnotu respondent nemá k dispozici, v jednom případě je uvedena hodnota 2,0 g/l již po podání 4 g Haemocomplettanu, v případě závažného průběhu s následným úmrtím pacientky byla již první hodnota neměřitelná, tj. menší než 0,25 g/l. Imunologická diagnostika stavu (např. vyšetření složek komplementu, C1 inhibitoru) neproběhla ani v jednom případě. Bedside ECHO bylo k diferenciální diagnostice použito v roce 2018 2×, v letech 2019 a 2020 nebylo k diagnostice stavu využito ani jednou. Vztaženo k podzimu 2021 – období návratu dotazníků – 23 % pracovišť mělo k dispozici svůj interní standard (stanoven protokol, metodický pokyn, pracovní postup či check‑list) pro postup v této situaci. Na dotaz „Máte na Vašem pracovišti lék/metodu v záloze jako ultimum refugium (např. C1 inhibitor, ECMO…)? Jaký?“, odpověděla 4 pracoviště ECMO, 2× odpověď C1 inhibitor, 1× ANO bez upřesnění, zbylé odpovědi NE. K dotazu na jakýkoli komentář k laboratorní diagnostice se objevila odpověď „dlouhý časový interval do výsledků“. Odpovědi na dotazy k dostupnosti transtorakálního ECHO na pracovišti (24 hodin denně) shrnuje graf 1. 50 % pracovišť nemá problém se zajištěním bedside ECHO vyšetření, na 9 % pracovišť chybí adekvátní přístrojové vybavení, u 41 % pracovišť je příčinou limitace nedostatečná erudice některých sloužících lékařů. Z anesteziologů zajišťujících ústavní pohotovostní službu pro porodnici na pracovištích, která se zúčastnila průzkumu, byla necelá dvě procenta absolventy certifikovaného evropského vzdělání v echokardiografii (držiteli Evropského diplomu v echokardiografii EDEC), 25 % mělo bazální zkušenosti s echokardiografií, u 16 % lékařů nebylo možné získat přesnější údaje. 57 % anesteziologů zajišťujících ústavní pohotovostní služby pro porodnici nemělo žádné zkušenosti s transthorakální echokardiografií. Diskuze Návratnost plně zodpovězených dotazníků byla nízká. Při pestrém rozložení co do velikosti jednotlivých pracovišť a zachycení více než poloviny porodů v ČR se však domníváme, že výsledky jsou dostatečně reprezentativní a je možné odhad incidence vztahovat na celou populaci. Na poli výzkumu závažných akutních příhod v porodnictví je přínosná od roku 2010 fungující spolupráce INOSS (International Network of Obstetric Survey Systems) [11]. Tato mezinárodní síť sledování závažné mateřské morbidity sdružuje 19 zemí – Austrálii, USA, Japonsko, četné evropské země včetně Slovenska. Bohužel Česká republika členem není. I zde však členské státy narážejí na problém sjednocení diagnostických kritérií zkoumaných nozologických jednotek. Problém s definicí diagnózy embolie plodovou vodou jasně vyvstává i v naší dotazníkové studii – ve všech sedmi případech, kdy nedošlo Graf 1. Je na Vašem pracovišti vždy dostupné transtorakální ECHO 24 hodin denně? (34 odpovědí) Ne, příčinou je nedostatečná erudice některých sloužících lékařů 0 5 10 15 20 Ne, příčinou je chybějící přístrojové vybavení Ano, zajistí sloužící kardiolog nebo intezivista permanentně dostupný Ano, bedside ultrazvuk i zkušený personál
PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Incidence embolie plodovou vodou v České republice – dotazníková studie 150 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(4):147-151 / www.aimjournal.cz k úmrtí pacientky, respondenti na dotaz „Vyskytl se na Vašem pracovišti případ embolie plodovou vodou?“ zvolili odpověď „Pravděpodobně ano“ namísto „Ano“, ačkoli v pěti případech šlo o splnění diagnostických kritérií a pouze ve dvou o stanovení diagnózy per exclusionem jako nejpravděpodobnější. V Japonsku jsou užívaná kritéria embolie plodovou vodou benevolentnější – symptomy až do 12 hod po porodu, DIC + krvácení nad 1 500 ml, tento stav je někdy nazýván abnormální hemoragický typ AFE s projevy děložní atonie a DIC [12], podle těchto kritérií by hrozilo nadhodnocení incidence. Přísná diagnostická kritéria z roku 2016 dle SMFM, jež jsme použili i pro potřeby našeho dotazníku, však naopak mohou vést k diagnostickým rozpakům a podhodnocení incidence AFE. SMFM kritéria, označovaná také jako Clarkova kritéria, rozporují již o 4 roky později francouzští autoři na základě retrospektivní monocentrické studie, jež zahrnuje 14 pacientek klinicky velmi suspektních z embolie plodovou vodou. U pouhých šesti z nich (43 %) byla splněna všechna čtyři diagnostická kritéria dle SMFM definice. Nejčastěji chyběly symptomy dechové tísně (např. proto, že sectio caesarea probíhal v celkové anestezii), u tří pacientek byla přítomna horečka, přestože nebyla potvrzena diagnóza sepse jako příčiny těžkého stavu. Naopak autoři apelují na všímavost vůči varovným příznakům, které předcházejí zhoršení stavu někdy až o 3 hodiny, a které alespoň v jednom z uvedených projevů pozorovali u všech pacientek: neurologické symptomy (neklid, křeče, kolapsové stavy), náhlá fetální bradykardie, atypické příznaky (nauzea, hypertenze, bolest na hrudi, bolest břicha) [13]. ISTH skóre pro DIC je u těhotných považováno za málo senzitivní, například Erez stanovuje jeho senzitivitu na 14,9 % v porovnání s vlastním navrhovaným skóre, jehož senzitivita má být 88 % [14]. Naopak nízká hladina fibrinogenu (hypofibrinogenemie) může napomoci k diagnostice AFE nebo DIC s dominantní fibrinolýzou. Náhlý pokles fibrinogenu v těchto případech proporcionálně neodpovídá do té doby malé krevní ztrátě. Alternativně lze použít metody viskoelastografie (VET), kdy při respektování fyziologických změn u těhotných je za normu například u metody FIBTEM A5 (ROTEM™) považováno 12 mm, hodnota 7–11 mm je při krvácení již indikací k podání 4 g fibrinogenu. Další výhodou VET je rychlejší získání výsledku oproti konvenčnímu měření hladiny fibrinogenu [14]. Závažná zdokumentovaná hypofibrinogenemie se však v našem souboru osmi případů vyskytla pouze dvakrát – jednou vstupně neměřitelná u fatálního případu, jednou hraniční 2 g/l již po podání 4 g fibrinogenu, což odpovídá přibližné vstupní hodnotě 1,0–1,3 g/l (pro 70–100 kg pacientku dle vzorce uváděného výrobcem pro výpočet dávky). Ve dvou případech nebyla hodnota vyšetřena, jednou není k dispozici. U dvou pacientek byla první hodnota fibrinogenu po příhodě 2,4 g/l a 2,5 g/l, u obou byla splněna dg kritéria AFE. Přestože za cut‑off hodnotu fibrinogenu pro DIC u AFE bylo v jedné práci určeno 1,32 g/l [15], i hodnota 2,4 g/l je u těhotné významně snížená (norma ve III. trimestru 4–6 g/l). U jedné pacientky byl fibrinogen 3,2 g/l, zde byla diagnóza stanovena per exclusionem. K hodnotě není možné se blíže vyjádřit, protože není jasné, v jakém okamžiku byla vyšetřena (v dotazníku „první naměřená hladina po stanovení pracovní diagnózy AFE“). Nelze vyloučit, že se v tomto případě o AFE nejednalo, na výsledný odhad incidence to nemá významný vliv, jedná se o případ z roku 2019, který se co do četnosti příhod nachází mezi zbylými dvěma hodnocenými roky. 50 % pracovišť není schopno vždy, např. v každé ústavní pohotovostní službě, zpřesnit diferenciální diagnostiku kriticky ohrožené ženy v peripartálním období bedside ECHO vyšetřením. ERC guidelines 2021 pro resuscitaci nově doporučují zvážit ECMO podporu, je‑li dostupná, i u porodnických komplikací. Riziko peripartálního krvácení by nemělo být považováno za kontraindikaci. Přímo u AFE popisuje využití VA‑ECMO podpory například francouzská práce u deseti pacientek [16], po dobu trvání DIC či klinického krvácení vždy bez heparinu (anticoagulation‑free strategy). Za svoji metodu v záloze ECMO považují i 4 česká pracoviště z dotazovaných. Závěr Incidence embolie plodovou vodou v České republice v letech 2018–2020 byla 1,7 až 6,7/ 100 000 porodů. O fatální průběh se jednalo v jednom případě z osmi. Diagnostická kritéria embolie plodovou vodou se v posledních letech neustále vyvíjejí. Mnohé akutní komplikace v porodnictví jsou nepředvídatelné a situaci nelze řešit centralizací pacientek na pracoviště vyššího typu. Každý rok se setkání byť jen s podezřením na diagnózu embolie plodovou vodou týká dvou až sedmi pracovišť v České republice. Bez ohledu na neshody ohledně přesných diagnostických kritérií jednotlivých emergentních situací v peripartálním období je žádoucí schválit doporučené postupy, tak aby se všechna pracoviště v České republice mohla řídit svými interními standardy upravenými na míru jednotlivých provozů a místních specifik. PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce. Podíl autorů: PK 50 %, ŠP 30 %, SD 20 %. Financování: N/A. Poděkování: Autoři studie děkují za spolupráci všem, kteří se do průzkumu aktivně zapojili. Registrace: N/A. Projednání etickou komisí: N/A. LITERATURA 1. Society for Maternal‑Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: pubs@smfm.org; Pacheco LD, Saade G, Hankins GD, Clark SL. Amniotic fluid embolism: diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol. 2016 Aug;215(2):B16-24. doi: 10.1016/j.ajog.2016. 03. 012. Epub 2016 Mar 14. PMID: 26987420. 2. Clark SL, Romero R, Dildy GA, Callaghan WM, Smiley RM, Bracey AW, et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies. Am J Obstet Gynecol. 2016 Oct;215(4):408-12. doi: 10.1016/j.ajog.2016. 06. 037. Epub 2016 Jun 29. PMID: 27372270; PMCID: PMC5072279. 3. Acker LC, Jones RC, Rasouli MR, Bronshteyn YS. Focused Cardiac Ultrasound during Amniotic Fluid Embolism. Anesthesiology. 2019 Jun;130(6):1032-1033. doi: 10.1097/ ALN.0000000000002596. PMID: 30762592. 4. Fitzpatrick KE, van den Akker T, Bloemenkamp KWM, Deneux‑Tharaux C, Kristufkova A, Li Z, et al. Risk factors, management, and outcomes of amniotic fluid embolism: A multicountry, population‑based cohort and nested case‑control study. PLoS Med. 2019 Nov 12;16(11):e1002962. doi: 10.1371/journal.pmed.1002962. PMID: 31714909; PMCID: PMC6850527. 5. Skolnik S, Ioscovich A, Eidelman LA, Davis A, Shmueli A, Aviram A, et al. Anesthetic management of amniotic fluid embolism -- a multi‑center, retrospective, cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Apr;32(8):1262-1266. doi: 10.1080/14767058.2017.1404024. Epub 2017 Nov 22. Erratum in: J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Sep;32(17):2953. PMID: 29166810. 6. Korbeľ M, Krištúfková A, Daniš J, Némethová B, Kaščák P, Nižňanská Z. Maternal morbidity and mortality in Slovak Republic in the years 2007-2015. Ceska Gynekol. 2019 Winter;84(2):129-139. English. PMID: 31238683.
PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Incidence embolie plodovou vodou v České republice – dotazníková studie | 151 / Anest intenziv Med. 2023;34(4):147-151 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz 7. Korbeľ M, Krištúfková A, Dugátová M, Daniš J, Némethová B, Kaščák P, et al. Analýza materskej morbidity a mortality v Slovenskej republike v rokoch 2007-2012 [Analysis of maternal morbidity and mortality in Slovak Republic in the years 2007-2012]. Ceska Gynekol. 2017 Winter;82(1):6-15. Czech. PMID: 28252305. 8. Korbeľ M, Krištúfková A, Daniš J, Adamec A, Vargová M, Kaščák P, et al. Severe maternal morbidity in the Slovak Republic in the years 2012-2018. Ceska Gynekol. 2022;87(2):93-99. English. doi: 10.48095/cccg202293. PMID: 35667859. 9. Phillips AN, Kirkland LL, Wagner WE, Melamed R, Tierney DM. Utilization of point‑of‑care ultrasound and rotational thromboelastometry (ROTEM) in the diagnosis and management of amniotic fluid embolism presenting as post‑partum hemorrhage and cardiac arrest. Case Rep. Perinat. Med. 2022 Jan;11(1):20220009. doi: 10.1515/crpm-2022-0009. 10. Patient Safety and Quality Committee, Society for Maternal‑Fetal Medicine. Electronic address: smfm@smfm.org; Combs CA, Montgomery DM, Toner LE, Dildy GA. Society for Maternal ‑Fetal Medicine Special Statement: Checklist for initial management of amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol. 2021 Apr;224(4):B29-B32. doi: 10.1016/j.ajog.2021. 01. 001. Epub 2021 Jan 6. PMID: 33417901. 11. Krištúfková A, Borovský M, Daniš J, Adamec A, Vargová M, Korbeľ M. The International Network of Obstetric Survey System. Ceska Gynekol. 2020 Winter;85(2):139-143. English. PMID: 32527109. 12. Oda T, Tamura N, Kanayama N. Japanese viewpoint on amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol. 2017 Jul;217(1):91. doi: 10.1016/j.ajog.2017. 02. 034. Epub 2017 Feb 24. PMID: 28238668. 13. Ponzio‑Klijanienko A, Vincent‑Rohfritsch A, Girault A, Le Ray C, Goffinet F, Bonnet MP. Evaluation of the 4 diagnosis criteria proposed by the SMFM and the AFE foundation for amniotic fluid embolism in a monocentric population. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2020 Nov;49(9):101821. doi: 10.1016/j.jogoh.2020.101821. Epub 2020 May 28. PMID: 32474192. 14. Erez O, Othman M, Rabinovich A, Leron E, Gotsch F, Thachil J. DIC in Pregnancy - Pathophysiology, Clinical Characteristics, Diagnostic Scores, and Treatments. J Blood Med. 2022 Jan 6;13:21-44. doi: 10.2147/JBM.S273047. PMID: 35023983; PMCID: PMC8747805. 15. Matsunaga S, Masuko H, Takai Y, Kanayama N, Seki H. Fibrinogen may aid in the early differentiation between amniotic fluid embolism and postpartum haemorrhage: a retrospective chart review. Sci Rep. 2021 Apr 16;11(1):8379. doi: 10.1038/s41598021-87685-y. PMID: 33863968; PMCID: PMC8052446. 16.Aissi James S, Klein T, Lebreton G, Nizard J, Chommeloux J, Bréchot N, et al. Amniotic fluid embolism rescued by venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care. 2022 Apr 7;26(1):96. doi: 10.1186/s13054-022-03969-3. PMID: 35392980; PMCID: PMC8988404. ZAJÍMAVOSTI Z LITERATURY Psychologická bezpečnost v anesteziologii Cohen JB, et al. ASA Patient: Psychological Safety. ASA Monitor. 2023;87(10):34. doi: 10.1097/01.ASM.0000989940.60134.4a. Pojem psychologické bezpečnosti vešel do povědomí společenských věd až od 60. let minulého století. V rychle a mnohostranně se rozvíjející anesteziologii se pojem a jeho náplň začaly z pohledu pacientů/pacientek, jejich blízkých a komplexních anesteziologických týmů uplatňovat teprve od začátku tohoto století. Do textu informativního a instruktivně stručného článku je vtipně vložena popisná barevná tabulka. Vystihuje hlavní rozdíly mezi obecně pojímanou psychologickou důvěrou/bezpečností a mezi jejími atributy v současné anesteziologii – v myslích a ve výkonnosti a spolupráci členů týmu a prožívání pacienta/pacientky a jejich blízkých. K jejím základním bodům, určujícím její bezpečnost ve znalostech, dovednostech, v rozhodnutí, provedení patří: Směrnice a postupy, jak je konkrétně zachovávat a uplatňovat. Jak je osobně zpracovávat a diskutovat, doplňovat bez chaosu a ponižování. Jak je ventilovat, předat vůči pacientovi, rodičům dítěte apod. a vůči ostatním členům týmu. Jak je koordinovat z pohledu vedoucího, nejzkušenějšího člena týmu – zralého, nejčastěji zkušeného, svědomitého a sociabilního anesteziologa s odbornou i osobní autentickou autoritou. Jak zformulovat a udržovat výstižné medicínskoprávní hodnocení a vyjadřování k jednotlivým případům apod. Rozpracování a dodržování je náplní především odborných společností pro stávající zdravotnické systémy a jejich kulturu s promítnutím do anesteziologie doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. jarmila.drabkov@fnmotol.cz
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Pět nejvýznamnějších lékových interakcí v intenzivní medicíně 152 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(4):152-156 / www.aimjournal.cz https://doi.org/10.36290/aim.2023.053 Pět nejvýznamnějších lékových interakcí v intenzivní medicíně Rychlíčková J.1,2, Suk P.1,3 1International Clinical Research Center, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Brno 2Farmakologický ústav, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno 3Anesteziologicko‑resuscitační klinika, FN u sv. Anny v Brně a Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Prevalence lékových interakcí v populaci kriticky nemocných je vysoká, ale často se jedná o potenciální lékové interakce s omezenou klinickou významností. Cílem tohoto sdělení je popsat mechanismus a management nikoliv nejčastějších, ale dle autorů klinicky nejvýznamnějších interakcí. Do přehledu jsme zahrnuli interakci karbapenemů a valproátu, inhibitorů CYP 3A4 a tikagreloru, enterální výživy a levodopy, kombinace léčiv prodlužujících QT interval a inhibitorů CYP 3A4 a kvetiapinu. Klíčová slova: lékové interakce, intenzivní péče, nežádoucí účinky léků, syndrom dlouhého QT intervalu, inhibitory cytochromu P-450. Five most important drug interactions in the critically ill The prevalence of drug interactions in the critically ill is high, but these are often potential drug interactions of limited clinical relevance. This paper aims to describe the mechanism and management of not the most frequent but, according to the authors, the most clinically significant interactions. These top five interactions include carbapenems and valproate, CYP 3A4 inhibitors and ticagrelor, enteral nutrition and levodopa, combinations of QT prolonging drugs, and CYP 3A4 inhibitors and quetiapine. Key words: drug interactions, critical care, drug side effects, long QT syndrome, cytochrome P-450 enzyme enhibitors. Úvod Léková interakce je stav, kdy dochází k ovlivnění farmakokinetiky či farmakodynamiky jednoho léčiva jiným. Lékové interakce jsou v klinické praxi časté; běžně využíváme například synergismu analgetik, léčiv se sedativním efektem, antihypertenziv, či vazopresorů, nebo antagonismu v případě antidot. Nicméně obecná konotace lékových interakcí je spíše negativní, kdy očekáváme pokles či naopak přílišné zesílení efektu, projev nežádoucího účinku, potažmo prodloužení hospitalizace, nárůst nákladů na hospitalizaci, morbidity, mortality [1]. Publikovaná literatura popisuje stovky lékových interakcí zachycených při analýze farmakoterapie pacientů na jednotkách intenzivní péče, ale relevance těchto interakcí je omezená, neboť značná část zachycených interakcí postrádá klinickou významnost. Důvodem je odlišný cíl těchto zpravidla observačních studií, které interakce detekují a hodnotí s cílem buď pouze popsat aktuální stav, či zpřesnit automatická upozornění generovaná nemocničními systémy [1–4]. V obou případech pracují s nejčastějšími lékovými interakcemi, zatímco v tomto přehledu jsme se zaměřili na interakce dle názoru autorů klinicky nejzávažnější. Přestože se spektrum léčiv a interakcí může na specializovaných jednotkách intenzivní péče (např. v transplantačních centrech) odlišovat, věříme, že se tento krátký přehled stane užitečným vodítkem. Karbapenemy a valproát Interakce karbapenemových antibiotik a valproátu rychle dosahuje plného efektu a vede k významnému poklesu plazmatických koncentrací valproátu. Interakci nelze vyřešit změnou dávky a její efekt přetrvává několik dnů po vysazení interagujících léčiv. Klinický dopad interakce byl rovněž potvrzen u kriticky nemocných, kdy došlo nejen k nárůstu délky a ceny hospitalizace, ale i ke zvýšení mortality [5]. Mechanismus lékové interakce není zcela objasněn, nicméně se jedná o komplexní ovlivnění farmakokinetiky valproátu – dochází k inhibici jeho absorpce z gastrointestinálního traktu (inhibice transportérů na bazolaterální membráně enterocytů), omezení redistribuce z erytrocytů, posílení glukuronidace a urychlení eliminace valproátu díky blokádě dekonjugace glukuronidů, blokádě enterohepatální recirkulace (vlivem karbapenemů na střevní mikroflóru) a posílením renální eliminace glukuronidů valproátu [6, 7]. Klinický význam: Výsledkem je rychlý (v průběhu 24–48 hodin) a významný pokles plazmatické koncentrace valproátu (přibližně 29–99% KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: Článek přijat redakcí: 28. 8. 2023; Článek přijat k tisku: 7. 11. 2023 doc. MUDr. Pavel Suk, Ph.D., pavel.suk@fnusa.cz Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2023;34(4):152-156
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=