Indexováno v EMBASE, Excerpta Medica, Scopus, Emerging Sources Citation Index. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslovaca, EBSCO – ACADEMIC SEARCH COMPLETE. Časopis je vydáván s finanční podporou MZ ČR. Z obsahu PŮVODNÍ PRÁCE Kumulativní CT dávka záření u nemocných s pankreatitidou. Cesta k osvícení? Cumulative CT radiation dose in patients with pancreatitis. The path to enlightenment? PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčebné konopí a jeho význam pro současnou medicínu Medical cannabis ad its significance for current medicine Ischemicko‑reperfuzní poškození v cévní chirurgii – nesystematický přehledový článek Ischaemia‑reperfusion injury in vascular surgery – narrative review KAZUISTIKA Anafylaktoidní těhotenský syndrom Anaphylactoid syndrome of pregnancy KLINICKÁ FYZIOLOGIE Plicní edém – časté a méně časté příčiny pohledem patofyziologie Pulmonary edema – common and less common causes from the point of view of pathophysiology KRÁTKÉ SDĚLENÍ Vyplatí se léčba v ambulanci pro předoperační anémii? Is treatment through a preoperative anemia clinic effective? Anesteziologie a intenzivní medicína ISSN 1805-4412 (ON-LINE) ROČNÍK 34, ROK 2023, ČÍSLO 1 (DUBEN) 2023 /1
Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Jakákoli reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce a písemným souhlasem vlastníka autorských práv. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Indexováno v EMBASE, Excerpta Medica, Scopus, Emerging Sources Citation Index. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslovaca, EBSCO – ACADEMIC SEARCH COMPLETE. REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD VEDOUCÍ REDAKTOR / EDITOR-IN-CHIEF doc. MUDr. Málek Jiří, CSc. ZÁSTUPCI VEDOUCÍHO REDAKTORA / ASSOCIATE EDITORS prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM, FESAIC prof. MUDr. Beneš Jan, Ph.D. EMERITNÍ VEDOUCÍ REDAKTOŘI / EMERITE EDITORS-IN-CHIEF MUDr. Herold Ivan, CSc. prof. MUDr. Adamus Milan, Ph.D., MBA REDAKTOŘI / EDITORS doc. MUDr. Astapenko David, Ph.D., MBA doc. MUDr. Kosinová Martina, Ph.D. EXTERNÍ PORADNÍ SBOR / ADVISORY BOARD prof. MUDr. Cvachovec Karel, CSc., MBA prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM, FESAIC doc. MUDr. Drábková Jarmila, CSc. doc. MUDr. Duška František, Ph.D., AFICM, EDIC prof. MUDr. Matějovič Martin, Ph.D. prof. MUDr. Šrámek Vladimír, Ph.D., EDIC MUDr. Truhlář Anatolij, Ph.D., FERC doc. MUDr. Záhorec Roman, CSc. EDITOŘI SEKCÍ / EDITORS OF THE SECTIONS Intenzivní medicína prof. MUDr. Beneš Jan, Ph.D. doc. MUDr. Balík Martin, Ph.D., EDIC doc. MUDr. Dostál Pavel, Ph.D., MBA doc. MUDr. Máca Jan, Ph.D. MUDr. Stibor Bronislav Algeziologie doc. MUDr. Málek Jiří, CSc. doc. MUDr. Gabrhelík Tomáš, Ph.D. MUDr. Lejčko Jan prof. MUDr. Ševčík Pavel, CSc. Urgentní medicína doc. MUDr. Škulec Roman, Ph.D. MUDr. Kubalová Jana MUDr. Truhlář Anatolij, Ph.D., FERC Anesteziologie a perioperační medicína prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM, FESAIC doc. MUDr. Bláha Jan, Ph.D., MHA, LL.M. prof. MUDr. Čundrle Ivan, Ph.D. MUDr. Mach Dušan MUDr. Peter Merjavý, PhD., EDRA, CETC prof. MUDr. Michálek Pavel, Ph.D., DESA, MSc. MUDr. Nalos Daniel prof. MUDr. Štourač Petr, Ph.D., MBA, FESAIC doc. MUDr. Vymazal Tomáš, Ph.D., MHA Nezařazené příspěvky/Jiné prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM, FESAIC doc. MUDr. Astapenko David, Ph.D., MBA MUDr. Černá Pařízková Renata, Ph.D., LL.M. doc. MUDr. Kosinová Martina, Ph.D. Anesteziologie a intenzivní medicína 2023 /1 Rok 2023; Ročník/volume 34 Číslo/number 1 (duben) Vychází: 5× ročně ISSN 1805-4412 (on-line) Evidováno u Ministerstva kultury ČR pod č. j. E 6101 Cit. zkratka: Anest intenziv Med. Webová stránka časopisu včetně archivu www.aimjournal.cz Vydavatel: Česka lékařská společnost J. E. Purkyně, o. s. Sokolská 31, 120 26 Praha 2, IČ: 00444359 Nakladatel: Solen, s. r. o., www.solen.cz Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ: 25553933 Odpovědná redaktorka: Mgr. Helena Zedníčková e-mail: zednickova@solen.cz / tel.: 778 976 986 Grafická úprava, sazba: DTP Solen, Mgr. Tereza Krejčí Zasílání rukopisů: Zasílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách www.aimjournal.cz. Předplatné: Pro ČR i SR zajišťuje: Solen, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Tel.: 585 209 206, e-mail: predplatne@solen.cz Předplatné objednávejte na emailu predplatne@solen.cz, ve kterém uveďte jméno a příjmení, fakturační údaje a mailovou adresu, na kterou má být časopis zasílán. Cena pro ČR: předplatné na rok 2023 500 Kč, jednotlivé číslo 110 Kč Cena pro SR: předplatné na rok 2023 25 €, jednotlivé číslo 6 € Časopis je vydáván s finanční podporou MZ ČR.
| 3 www.aimjournal.cz EDITORIAL Data v oboru – k čemu a komu mají sloužit? / Anest intenziv Med. 2023;34(1):3 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA Data v oboru – k čemu a komu mají sloužit? Černý V., Beneš J. Analýza dat v medicíně je dnes ve vyspělém světě nezpochybnitelné základní východisko jakékoliv diskuze k předmětné problematice. Existence spolehlivých (validovaných) údajů popisujících činnost klinických oborů je primárním předpokladem hodnocení poskytované péče ve všech aspektech. Ale nejenom to – datové analýzy jsou stále častěji využívány jako nástroj řízení péče a jejího plánování, kontroly kvality a v neposlední řadě i ke generování a testování vědeckých hypotéz. Z diskuzí na různých úrovních (kongresy ČSARIM, jednání s orgány státní správy nebo plátci péče, jednání na výborech ČSARIM a řada dalších) je zřejmé, že agenda sběru dat v medicíně a její využití není vnímána homogenně. A to nejenom v naší odborné komunitě, ale i ze strany ostatních klíčových hráčů, kterých se tato problematika týká. Ze strany lékařů a poskytovatelů péče zaznívá často: „to není naše věc… děláme medicínu dobře, tak proč ještě sbírat data… sběr dat je náročný… vše lze zfalšovat… odkrytí vlastních dat zvyšuje riziko sankcí ze strany vedení nemocnice či pojišťovny…“. I proto by jedna z prioritních oblastí činnosti nového výboru měla být „osvětová kampaň“ o roli, smyslu a významu dat pro obor, pro jeho pozici v systému zdravotní péče, v procesech prosazování nových metod, postupů, případně organizačních změn do naší praxe. V kontextu výše uvedené variability názorů na přínos a smysl medicínských dat se zkusme podívat na dané téma prizmatem tzv. SWOT analýzy, která umožňuje proporční pohled na téměř jakékoliv téma na základě posouzení jeho přínosů, slabých stránek, příležitostí a rizik. Jaké jsou přínosy mít k dispozici údaje o činnosti našeho oboru? V první řadě to je popis toho, co děláme, v jaké kvantitě, a podle povahy sledovaných ukazatelů a s určitým omezením i v jaké kvalitě a s jakými výsledky. Slabé stránky zahrnují obtížnost získávání dat, potřebu jejich validace, nedostatečnou digitalizaci/elektronizaci celého zdravotnictví (paper free health care) jako v současnosti rozhodující překážku automatizovaného sběru dat bez nutnosti manuálního vstupu. Mezi slabé stránky musíme dále zahrnout i zmiňovaný (a relativně častý) odmítavý postoj ve vlastních řadách. Rizika sběru dat v ideálním světě neexistují, v reálném digitálním světě je každý sběr jakýchkoliv údajů vystaven vždy v různé míře riziku jejich zneužití a dezinterpretaci. Příležitosti pro náš obor jsou velmi vysoké – jedině objektivní znalost a popis naší práce umožní reálný pohled na to, co děláme, kam chceme napřít naši odbornou pozornost a v čem chceme zlepšovat námi poskytovanou péči. Stejně tak jako léčba horečky začíná v první řadě změřením tělesné teploty, je i pro rozvoj našeho oboru nutné, abychom věděli, z jakých čísel vycházíme, kde a co můžeme zlepšit. Ještě před pandemií covidu-19 byla zahájena jednání s Ústavem zdravotnické informatiky a statistiky (ÚZIS) ke vzniku systému, jenž by nahradil historický, desítky let trvající způsob sledování činnosti oboru. Přestože tehdejší „systém“ určité údaje o oboru přinášel, spolehlivost ručně sbíraných a vykazovaných dat byla, mírně řečeno, velmi problematická, zejména z důvodu způsobu sběru sledovaných položek na našich pracovištích. O určité míře despektu, pocitu marnosti a absenci dopadu sběru dat na cokoliv, co bychom považovali za přínosné pro rozvoj našeho oboru ani nemluvě. V roce 2020 byla představena pilotní verze projektu „Národní informační systém anesteziologické péče (NISAP)“, který by měl být datovou základnou našeho oboru pro budoucí roky a který generuje naprostou většinu dat z údajů od plátců péče – tedy bez významné potřeby ručního vstupu v rámci zdravotnických zařízení. Pandemie covidu-19 práci na projektu mírně zpomalila, nicméně od roku 2022 práce na projektu pokračuje a během roku 2023 bychom měli mít k dispozici přehled činnosti oboru AIM, který je založen na údajích z pojišťovenských dat, tzn. z Národního registru hrazených zdravotních služeb. Uvidíme, jaká bude jeho kvalita a zda nám poskytne reálný obraz naší každodenní praxe. Dne 22. 2. 2023 proběhlo jednání pracovní skupiny ČSARIM k definování struktury standardního reportingu NISAP a k indikátorům kvality v oboru AIM. Závěry jednání by měly být základem nastavení systému sledování oborových dat pro další roky a jejich přesné znění najdete zde. Kde chceme být s agendou oborových dat za několik let? Za aktuální hlavní úkol považujeme změnit vnímání významu sledování oborových dat jako nedílné a esenciální součásti naší práce a oboru. To nebude možné bez toho, aniž by státní orgány a celý systém zdravotní péče přešly co nejdříve od proklamací „chceme digitalizovat zdravotnický systém“ k reálným krokům, na jejichž konci je elektronická dokumentace naší práce s možností propojení do příslušných informačních systémů a strukturovaných výstupů. V relativně krátké budoucnosti (v řádu let) bychom měli mít rovněž jako obor jasno, jaké indikátory považujeme za ty klíčové, jež nám popisují kvalitu naší práce bez ohledu na to, v jakém typu nemocnice a s jakou populací pacientů pracujeme. A tam, kde pracujeme s odlišnými populacemi nemocných, abychom uměli rozpoznat, že ani tzv. horší výsledek nemusí znamenat vždy nižší kvalitu péče. V agendě „data“ je náš obor na začátku a zdá se, že to je v současnosti asi jediná oblast, kde na většině pracovišť zaostáváme za těmi nejvyspělejšími zeměmi světa. Ale tak, jak jsme v našem oboru dohnali vyspělý svět v řadě jiných oblastí, lze předpokládat to samé i zde. Digitalizace v ČR a vybavení našich pracovišť je převážně otázka dostatečných finančních zdrojů. Získávání a primární analýza dat o naší práci by měly být „bezbariérové“, tedy automatizované a bez významného každodenního přispění nás, poskytovatelů péče. Vše ostatní je na nás. prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, FESAIC prof. MUDr. Jan Beneš, Ph.D.
4 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz OBSAH / CONTENT EDITORIAL Data v oboru – k čemu a komu mají sloužit? Health care data – what and whom they should serve for? Černý V., Beneš J. 3 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Kumulativní CT dávka záření u nemocných s pankreatitidou. Cesta k osvícení? Cumulative CT radiation dose in patients with pancreatitis. The path to enlightenment? HarazimM.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --5 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Léčebné konopí a jeho význam pro současnou medicínu Medical cannabis ad its significance for current medicine LandaL.,JuřicaJ.,TrojanV.,Demlová,R.,HřibR. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -8 Ischemicko‑reperfuzní poškození v cévní chirurgii – nesystematický přehledový článek Ischaemia‑reperfusion injury in vascular surgery – narrative review Lukeš M., Růžek L., Čundrle I. 15 KAZUISTIKA / CASE REPORT Anafylaktoidní těhotenský syndrom Anaphylactoid syndrome of pregnancy Jelšík I., Branna T., Štiglerová S., Volná P., Ožana M., Kučera C. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 23 KLINICKÁ FYZIOLOGIE / CLINICAL PHYSIOLOGY Plicní edém – časté a méně časté příčiny pohledem patofyziologie Pulmonary edema – common and less common causes from the point of view of pathophysiology AstapenkoD.,ČernýV.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --28 KRÁTKÉ SDĚLENÍ / SHORT COMMUNICATION Vyplatí se léčba v ambulanci pro předoperační anémii? Is treatment in a preoperative anemia clinic effective? SlipacJ.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -31 KORESPONDENCE / CORRESPONDENCE Odpověď autorů ke komentáři ke článku Rokuroniem indukovaný anafylaktický šok v těhotenství úspěšně léčený podáním sugammadexu Rocuronium‑induced anaphylactic shock in pregnancy successfully treated with sugammadex. A reply to the commentary on the article Kolektivautorů-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 34 SDĚLENÍ ODBORNÝCH SPOLEČNOSTÍ / REPORTS FROM PROFESSIONAL SOCIETIES Stanovisko expertního diskuzního panelu I. odborné konference Point‑of‑Care ultrasonografie Statement of the Expert Discussion Panel of the 1st Conference on Point-of-Care Ultrasonography Škulec R. (editor), Balík M., Černý V., Doležal D., Halata D., Monhart Z., Štěpán M. (pořadí autorů dle abecedy) - - - - 36
| 5 / Anest intenziv Med. 2023;34(1):5-7 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Kumulativní CT dávka záření u nemocných s pankreatitidou. Cesta k osvícení? Kumulativní CT dávka záření u nemocných s pankreatitidou. Cesta k osvícení? Harazim M. Interní gastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno V rámci diagnostiky, určení rizika či rozhodování o možných terapeutických intervencích v případě akutní pankreatitidy spoléháme v současné době na počítačovou tomografii (CT). Nízké dávky ionizujícího záření spojené s provedením tohoto vyšetření bývají spojovány s rizikem vzniku maligního onemocnění. Cílem naší studie bylo analyzovat kumulativní efektivní dávky u nemocných hospitalizovaných s akutní pankreatitidou ve Fakultní nemocnici Brno v letech 2021–2022. Během sledovaného období bylo provedeno 222 CT vyšetření u 146 nemocných, medián kumulativní efektivní dávky na pacienta činil 23,86 ± 28,94 mSv. CT bylo pouze v malé míře (11,7 %) následováno intervencí (ERCP, operační revize, CT navigovaná drenáž, endoskopická drenáž). Průměrná kumulativní efektivní expozice ionizujícímu záření během sledovaného období nedosáhla významného rizika vzniku maligního onemocnění. U několika jedinců však kumulativní efektivní dávka přesáhla hodnotu 200 mSv a byla srovnatelná s několikaměsíčním pobytem na Mezinárodní vesmírné stanici. I nadále je nutné peč‑ livé individuální posouzení pravděpodobnosti změny klinického managementu na základě výsledku daného CT vyšetření. Klíčová slova: akutní pankreatitida, ionizující záření, CT vyšetření. Cumulative CT radiation dose in patients with pancreatitis. The path to enlightenment? Currently, we rely on computed tomography (CT) to diagnose, determine risk or decide on possible therapeutic interventions in acute pancreatitis. The low doses of ionising radiation associated with this scan are associated with a risk of malignancy. The aim of our study was to analyze the cumulative effective dose in patients hospitalized with acute pancreatitis at the University Hospital Brno in the years 2021–2022. During the study period, 222 CT scans were performed in 146 patients; the median cu‑ mulative effective dose per patient was 23.86 ± 28.94 mSv. CT was followed by intervention (ERCP, surgical revision, CT-guided drainage, endoscopic drainage) only to a small extent (11.7%). The mean cumulative effective exposure to ionizing radiation during the follow-up period did not reach a significant risk of malignant disease. However, in a few individuals the cumulative effective dose exceeded 200 mSv and was comparable to several months at the International Space Station. Careful individual assessment of the likelihood of a change in clinical management based on the outcome of a given CT scan remains necessary. Key words: acute pancreatitis, ionizing radiation, CT scan. Úvod Akutní pankreatitida (AP), zejména těžká forma nadále představuje terapeutickou výzvu pro řadu intenzivistických pracovišť. Zlatým standardem diagnostiky a zejména posouzení tíže AP je krom laboratorních parametrů provedení počítačové tomografie obvykle spojené také s intravenózním podáním kontrastní látky. Právě na CT obrazu je založeno několik klasifikačních schémat odhadujících klinický průběhu a prognózu nemocných [1] s AP. CT vyšetření zatěžuje nemocného dávkou ionizujícího záření, která zejména u těžších průběhů a potřebě opakovaných CT vyšetření významně narůstá. Kumulace i nízkých dávek ionizujícího záření má stochastický efekt a zvyšuje riziko vzniku solidních i hematologických malignit [2]. Cílem naší práce bylo zjistit četnost CT vyšetření a efektivní dávku záření u nemocných hospitalizovaných s akutní pankreatitidou. Sekundárním cílem pak bylo zhodnotit roli CT vyšetření při rozhodování o následné terapeutické intervenci. Metodika Studijní soubor tvořili pacienti hospitalizovaní s AP ve Fakultní nemocnici Brno v období od 1. 1. 2021 do 31. 12. 2022. Fakultní nemocnice Brno je nemocnice terciární péče s dlouhodobě stacionárním počtem hospitalizací pro AP v posledních letech (822/10 let). Pro extrakci potřebných údajů byl využit nemocniční informační systém (AMIS ICZ) vč. obrazové dokumentace uložené v PACS. Terapeutický výkon KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: Článek přijat redakcí: 19. 1. 2023; Článek přijat k tisku: 3. 4. 2023 MUDr. Martin Harazim, 4769@fnbrno.cz Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2023;34(1):5-7 https://doi.org/10.36290/aim.2023.014
původní práce / original paper Kumulativní CT dávka záření u nemocných s pankreatitidou. Cesta k osvícení? 6 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(1):5-7 / www.aimjournal.cz ovlivněný CT vyšetřením byl definován jako provedení 1) operačního debridementu/nekrektomie pankreatu 2) CT či endoskopické drenáže 3) endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) do 96 hodin od CT vyšetření. Veškeré dávkování ionizujícího záření je uvedeno jako „efektivní dávka“, která zohledňuje absorpci dávky záření a odhaduje celotělovou dávku skutečně podanou během radiologického vyšetření. Jednotkově je udáváno v Sievertech (Sv) dle SI soustavy. Standardní rentgenový snímek hrudníku v předozadní projekci znamená efektivní dávku cca ve výši 0,02 mSv, v případě nekontrastního CT břicha pak cca 10 mSv (násobky pak v případě kontrastního vyšetření dle počtu fází). Statistické hodnocení bylo provedeno v programu IBM SPSS Statistics for Windows, verze 24.0, IBM Corp. Released 2016. Za statisticky významnou byla považována hodnota p menší než 0,05. Výsledky Ve sledovaném období bylo hospitalizováno pro AP celkem 146 pacientů, z nichž 8 % (13 pacientů) vyvinulo těžkou pankreatitidu dle CTSI hodnocení (7–10 bodů). Celkem 16 pacientů (11 %) podstoupilo některou ze sledovaných intervencí, celkový počet intervencí byl 26. Průměrný věk nemocných byl 56 let (SD 17,4), 51 % byli muži (blíže viz Tab. 1). Průměrná délka pobytu v nemocnici činila 14,4 dne (SD 17,8). Celková nemocniční mortalita byla 3,5 %. Medián efektivní dávky provedených CT vyšetření dosáhl 23,86 mSv (SD 28,94), medián počtu CT vyšetření na pacienta byl 1,5 (SD 1,6). Maximální kumulativní efektivní dávka u pacienta činila 204 mSv. Intervence zahrnovaly ERCP (15 %), operační revize (54 %), CT navigovanou drenáž (19 %) i endoskopické intervence (12 %). Medián doby do prvního CT vyšetření od přijetí byl 2,3 dne (SD 2,8), přičemž k intervenci vedlo 11,7 % provedených CT vyšetření. Celkem u 43 nemocných (29 %) bylo úvodní CT vyšetření provedeno v den přijetí na nemocniční lůžko. Diskuze CT vyšetření se od svého prvního použití v České republice v roce 1978 stalo velmi dostupnou a etablovanou metodou v diagnostice řady chorobných procesů a počet provedených CT vyšetření v letech dlouhodobě narůstá [3]. V ČR dostaneme z přírodního pozadí průměrně za rok dávku kolem 3 mSv. Například na Vysočině je téměř třikrát vyšší dávkový příkon záření gama než v Brně. Pro srovnání, expozice pilotů/ posádek letadel a pracovníků v jaderných elektrárnách se pohybuje do 5 mSv ročně. Riziko stochastických následků s možným rozvojem onkologického onemocnění zcela jasné není. Dřívější data o rizicích ionizujícího záření byla extrapolována z následků jaderných katastrof a měla tendenci nadhodnocovat riziko opakovaného ozáření nízkou dávkou ionizujícího záření. Dle současných poznatků není celoživotní kumulativní dávka nízkých dávek ionizujícího záření do 100 mSv spojena se zvýšeným rizikem vzniku malignity v porovnání s běžnou populací, u vyšších dávek pak riziko incidence maligního onemocnění narůstá přibližně o 0,5 %/Sv [4, 5]. I v našem souboru pacientů se objevují nemocní, kteří jen v rámci jedné hospitalizace z důvodu AP dosáhli kumulativní efektivní dávky vysoce překračující běžnou roční expozici a odpovídající několikaměsíčnímu pobytu na Mezinárodní vesmírné stanici či populaci v oblastech stižených jadernou katastrofou. Celkem 6 nemocných (4 %) během hospitalizace přesáhlo kumulativní dávku 100 mSv s mediánem 6 CT vyšetření, maximální počet CT vyšetření byl 13. V posledních letech díky zlepšení kvality zobrazení jednotlivými CT přístroji je možné detekovat změny pankreatické žlázy i bez nutnosti použití kontrastní látky. V případě detekce krvácení či hodnocení nekrózy tkáně, které využíváme v posouzení tíže AP například v rámci výpočtu CT severity indexu (CTSI), jsme však nadále odkázáni na aplikaci kontrastní látky a tedy i vyšší dávku ionizujícího záření. Relativní novinkou postupně etablující se na česká radiologická pracoviště je využití CT s dualní energii (dual‑energy CT – DECT). Výhodou této metody je hodnocení denzity tkaně (dle rozdílné absorpce jodové látky tkání snímkováním CT se 2 zdroji zá enÍ) umožňující hodnoceni vaskularizace tkáně nebo perfuze parenchymu pankreatu v rámci pouze jedné snímkovací sekvence a redukovat tak efektivní dávku záření. V budoucnu budeme mít nejspíše k dispozici také snímky z CT přístrojů rozlišující ještě více energetických spekter (multi‑energy CT – MECT). V případě pankreatitidy hodnoty CTSI velmi dobře korelují s mortalitou nemocných i potřebou intervenčních výkonů [6]. Doporučení WSES (World Society of Emergency Surgery) z roku 2019 navrhují vyhrazení CT vyšetření především pro nemocné s těžkou formou AP a využití hodnoty CRP jako doplňkového stratifikačního nástroje pro rozhodování o provedení CT vyšetření [7]. Peaková cut‑off hodnota CRP 150 mg/l dokáže spolehlivě identifikovat pacienty s lehčími formami AP, přičemž u nemocných s nižšími hodnotami CRP je riziko komplikací a možné potřeby intervenčních výkonů velmi nízké. Optimální načasování prvního CT vyšetření je dle současných doporučení WSES 72–96 h od začátků klinických obtíží, v případě potřeby kontrolního CT pak 7–10 dní od prvního vyšetření. Reálná compliance s těmito doporučeními je celosvětově nízká (pouze 6,1 %) a v literatuře uváděný počet CT vyšetření při přijetí je 28 % [8], což odpovídá i našim zjištěním. Nejčastějším důvodem iniciálně provedeného CT vyšetření v době příjmu je obvykle snaha o odlišení AP od jiných typů náhlé příhody břišní a vychází z mnohdy klinicky velmi výrazných potíží vyšetřovaného. Samotné provedení intervenčních výkonů v prvních 14 dnech AP je spíše výjimečné, nejčastěji bývají intervence prováděny nejdříve po 2–4 týdnech hospitalizace či později. WSES i nově vzniklé Klinické doporučené postupy v rámci projektu AZV [9] jednoznačně doporučují přístup se zvyšující se invazivitou výkonu (step‑up approach). V naší kohortě pouze po 12 % ze všech provedených CT následoval intervenční výkon (radiologický, operační či endoskopický). Ačkoli informační hodnota výsledku CT vyšetření není pouze poziTab. 1. Charakteristika souboru Počet pacientů (n) 146 Počet CT vyšetření (n) 222 Průměrný věk (roky) 56,0 ± 17,4 Mužské pohlaví (n) 75/146 (51,4 %) Délka hospitalizace (dny) 14,4 ± 17,8 Mortalita (n) 5/146 (3,5 %) CTSI (body) 3,5 ± 2,0 Doba do provedení 1. CT (dny) 2,3 ± 2,8 Doba do provedení 2. CT (dny) 6,6 ± 5,7 Počet CT na pacienta (n) 1,5 ± 1,6 Medián efektivní dávky (mSv) 23,9 ± 28,9
původní práce / original paper Kumulativní CT dávka záření u nemocných s pankreatitidou. Cesta k osvícení? | 7 / Anest intenziv Med. 2023;34(1):5-7 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz tivní, ale má i svou neodmyslitelnou negativní prediktivní hodnotu (tedy umožňuje nám se eventuálně intervenci i vyhnout), je na místě vždy individuálně a pečlivě zvážit potřebu CT vyšetření provést. Závěr Přestože rozšíření CT diagnostiky tvoří významný pokrok z hlediska diagnostiky a stratifikace AP, je klíčové zvyšovat povědomí o odvrácené straně tohoto pokroku, především z pohledu možných rizik ionizujícího záření. Rovněž je nutné nadále prohlubovat strategie snižující dávku záření, ať už vhodnou indikací vyšetření klinickým lékařem, inovací zastaralých skenerů a softwarových protokolů snímkování a zpracování obrazu (jako např. DECT, MECT), tak také využitím jiných zobrazovacích modalit (kontrastní ultrazvukové zobrazení, MRI). Toto je důležité zejména u mladších pacientů s vidinou dalších opakovaných CT vyšetření. PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce. Podíl autorů: N/A. Financování: Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705). Poděkování: N/A. Registrace v databázích: N/A. Projednání etickou komisí: N/A. LITERATURA 1. Papachristou GI, Muddana V, Yadav D, O’Connell M, Sanders MK, Slivka A, et al. Comparison of BISAP, Ranson’s, APACHE‑II, and CTSI Scores in Predicting Organ Failure, Complications, and Mortality in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2010;105(2):435-41. doi: 10.1038/ajg.2009.622. PubMed PMID: WOS:000274452400025. 2. Loughenbury PR, Gentles SL, Murphy EJ, Tomlinson JE, Borse VH, Dunsmuir RA, et al. Estimated cumulative X‑ray exposure and additional cancer risk during the evaluation and treatment of scoliosis in children and young people requiring surgery. Spine Deformity. 2021;9(4):949-54. doi: 10.1007/s43390-021-00314-6. PubMed PMID: WOS:000674326300011. 3. Pola A, Corbella D, Righini A, Torresin A, Colombo PE, Vismara L, et al. Computed tomography use in a large Italian region: trend analysis 2004-2014 of emergency and outpatient CT examinations in children and adults. European Radiology. 2018;28(6):2308-18. doi: 10.1007/s00330-017-5225-x. PubMed PMID: WOS:000431653200007. 4. Martin CJ, Harrison JD, Rehani MM. Effective dose from radiation exposure in medicine: Past, present, and future. Physica Medica‑European Journal of Medical Physics. 2020;79:8792. doi: 10.1016/j.ejmp.2020. 10. 020. PubMed PMID: WOS:000604329700009. 5. Kritsaneepaiboon S, Jutiyon A, Krisanachinda A. Cumulative radiation exposure and estimated lifetime cancer risk in multiple‑injury adult patients undergoing repeated or multiple CTs. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2018;44(1):19-27. doi: 10.1007/s00068-016-0665-6. PubMed PMID: WOS:000424709700005. 6. Taydas O, Unal E, Karaosmanoglu AD, Onur MR, Akpinar E. Accuracy of early CT findings for predicting disease course in patients with acute pancreatitis. Japanese Journal of Radiology. 2018;36(2):151-8. doi: 10.1007/s11604-017-0709-9. PubMed PMID: WOS:000424305300010. 7. Leppaniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, Segovia‑Lohse H, Gamberini E, Kirkpatrick AW, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery. 2019;14. doi: 10.1186/s13017-019-0247-0. PubMed PMID: WOS:000471639400002. 8. Podda M, Pacella D, Pellino G, Coccolini F, Giordano A, Di Saverio S, et al. coMpliAnce with evideNce‑based cliniCal guidelines in the managemenT of acute biliaRy pancreAtitis): The MANCTRA-1 international audit. Pancreatology. 2022;22(7):902-16. doi: 10.1016/j. pan.2022. 07. 007. PubMed PMID: WOS:000923934600012. 9. Maňák J, Rejchrt S, Andrašina T, Satinský I, Šubrt Z, Loveček M, et al. KDP Těžká akutní pankreatitida. ÚZIS ČR, 2020; https://kdp.uzis.cz. 2022. ZAJÍMAVOSTI Z LITERATURY Perioperační anafylaxe Tacquard C, Iba T, Levy JH. Perioperative Anaphylaxis. Anesthesiology. 2023 Jan 1;138(1):100-110. doi: 10.1097/ALN.0000000000004419. PMID: 36413685. Široký přehledový článek je propracován oborovými univerzitními pracovišti anesteziologie, urgentní medicíny a perioperační medicíny z Japonska, Francie, USA a je doplněný 72 citacemi a řadou přehledných tabulek a návodů. Celý text didakticky zdůrazňuje, že anesteziologové jsou angažováni na početných různorodých pracovištích svých nemocnic, a to s velmi rozsáhlým mnohaoborovým záběrem medicíny. Musí mít z toho důvodu náležitý, v základech odpovídající přehled o jejich náplních, postupech, možnostech, vybavení. Jako odborně reprezentativní příklad v tomto směru zvolili autoři anafylaxi z pohledu od málo významných nežádoucích perioperačních projevů až po náhlou, překvapivou perioperační srdeční zástavu. Pojednávají systematicky její incidenci – výběrově až v 60 % případů, její patofyziologii, projevy a zásadní neodkladné postupy při jejím vzniku a průběhu. Při anafylaxi vyvolané IgE se účastní především bazofily a žírné buňky. Triggerem bez předchozí senzitizace je v názorném piktoriálním schématu uvedeno zejména atrakurium, mivakurium, morfin a v jednotlivých případech i antibiotika s podílem uvolněného histaminu. Přehledné a podrobné tabulky je symptomatologicky vypisují a kategorizují do čtyř skupin podle závažnosti reakce – od erytému a urtiky, až po zástavu srdeční a zástavu dýchání. Autoři popisují i diferenciální diagnostiku, protože mezi vyvolavatele je nutno peroperačně zařadit i latex, radiokontrastní i. v. přípravky, chlorhexidin, sugammadex, přípravky s galaktózou atd. Text popisuje náležitý perioperační postup i rozsah znalostí, které by měl mít každý anesteziolog pro okamžitý konkrétní postup a dokonce i pro přípravu kvalitní edukativní přednášky. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. jarmila.drabkova@fnmotol.cz
8 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(1):8-14 / www.aimjournal.cz https://doi.org/10.36290/aim.2023.003 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK / REVIEW ARTICLE Léčebné konopí a jeho význam pro současnou medicínu Léčebné konopí a jeho význam pro současnou medicínu Landa L.1, 2, Juřica J.1, 4, 5, Trojan V.2, Demlová, R.1, 4, Hřib R.2, 3 1Farmakologický ústav, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno 2Cannabis Facility, Mezinárodní centrum klinického výzkumu při Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně 3Centrum pro léčbu bolesti, ARK, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně 4Masarykův onkologický ústav, Brno 5Ústav farmakologie a toxikologie, Farmaceutická fakulta, Masarykova univerzita, Brno Vzhledem k nedávným legislativním změnám je v současné době opět možné používat konopí pro léčebné účely, přičemž zájem o tento způsob léčby velmi narůstá. Tento přehledový článek popisuje stručnou historii využívání konopí a základní klasifikaci jeho obsahových látek. Zaměřuje se na farmakodynamiku a farmakokinetiku hlavních kanabinoidů THC a CBD včetně definice a významu endokanabinoidního systému. V textu jsou zmíněny v praxi používané aplikační způsoby a lé‑ kové formy. Dále text stručně shrnuje specializované způsobnosti lékařů, kteří mohou konopí předepsat, a hlavní indikace, nežádoucí účinky a kontraindikace související s léčebným využitím konopí, i s ohledem na bezpečnost řízení motorových vozidel. Poslední část tohoto přehledového článku je zaměřena na terapii bolesti a pro ilustraci jsou uvedeny dvě případové studie skutečných pacientů léčených konopím. Klíčová slova: konopí, THC, CBD, léčba bolesti. Medical cannabis ad its significance for current medicine Since the recent changes in legislation, it is presently possible to use cannabis for medical purposes and there is an increasing interest in this mode of treatment. This review describes brief history of cannabis use and basic classification of substances found in the plant. It is focused on pharmacodynamics and pharmacokinetics of the main cannabinoids THC and CBD, with note on definition and significance of endocannabinoid system. Practically used routes of administration and drug dosage forms are mentioned as well. Furthermore, the article concisely summarizes specializations of physicians, who can prescribe medical cannabis, its main indications, adverse effects and contraindications, including aspect of safe driving in patients with this treatment. The last part of this review is aimed at therapy of pain and it brings two case reports of real patients treated with medical cannabis. Key words: cannabis, THC, CBD, pain treatment. Stručná historie využití konopí pro lékařské účely Konopí je jednoletá dvoudomá rostlina, která před asi 27,8 miliony let divergovala od chmelu (Humulus). V současné době pokračuje mezi botaniky diskuze o tom, jestli se jedná o jeden rostlinný druh (Cannabis sativa) s různými poddruhy a varietami, nebo zda existují tři samostatné druhy: konopí seté (Cannabis sativa), konopí indické (Cannabis indica) a konopí rumištní (Cannabis ruderalis) [1]. Konopí obsahuje více než 1 400 přirozených látek, které je možné formálně rozdělit na látky nespecifické a na látky specifické, vyskytující se pouze v této rostlině a označované jako kanabinoidy (nebo přesněji fytokanabinoidy). Terapeutický potenciál mají jak kanabinoidy, tak látky nespecifické (např. terpeny, terpenoidy nebo flavonoidy) a jejich účinky mohou s účinky kanabinoidů interagovat (viz dále). Charakteristickou vůni konopí mimochodem nezpůsobují kanabinoidy, ale terpen beta‑karyofylen. První zmínky o použití konopí pro léčebné účinky pocházejí ze starověké Číny. Podle některých zdrojů se datují až do období vlády císaře Shen‑Nunga, který žil kolem roku 2700 př. n. l. a je zajímavé, že jednou z indikací již z tohoto období je léčba bolesti, což je symptom, k jehož léčbě se konopí využívá i v současné době [2]. Na poKORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: Článek přijat redakcí: 16. 1. 2023; Článek přijat k tisku: 13. 2. 2023 doc. MVDr. Mgr. Leoš Landa, Ph.D., landa@med.muni.cz Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2023;34(1):8-14
přehledový článek / review article Léčebné konopí a jeho význam pro současnou medicínu | 9 / Anest intenziv Med. 2023;34(1):8-14 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz čátku našeho letopočtu využíval Hua T’o (považovaný za zakladatele chirurgie v této starověké říši) konopí smíchané s vínem k anestezii pacientů při chirurgických výkonech [2]. Léčebné účinky konopí byly dobře známy v Indii, Persii a arabských zemích. Na území Evropy se používání konopí rozšířilo po Napoleonově invazi do Egypta [3]. Konopí tedy znala a využívala i západní medicína, opět zejména pro tlumení bolesti, a před zavedením kyseliny acetylsalicylové (Aspirinu) se jednalo o zcela běžné analgetikum (ve druhé polovině 19. století představovalo v Americe polovinu všech prodávaných léčiv) [4]. Během podstatné části dvacátého století nebylo z legislativních důvodů možné konopí pro lékařské účely předepisovat, ani v České republice, ani v zahraničí (zejména s ohledem na Jednotnou úmluvu o omamných látkách z roku 1961). Situace se nicméně změnila zejména v období posledních dvou dekád a konopí je nyní možné využít pro léčebné účely jak v ČR, tak v řadě jiných zemí (v Evropě např. Dánsko, Německo, Itálie, Velká Británie) [5]. V České republice přinesl základní legislativní obrat zákon č. 50/2013 Sb., umožňující používání konopí pro léčebné účely a dále vyhláška č. 236/2015 Sb. o stanovení podmínek pro předepisování, přípravu, distribuci, výdej a používání individuálně připravovaných léčivých přípravků (IPLP) s obsahem konopí pro léčebné použití. V rámci Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) byla zřízena Státní agentura pro konopí pro léčebné použití (SAKL), která zároveň konopí pro léčebné použití přesně definuje („sušené samičí květy rostliny Cannabis sativa L. nebo Cannabis indica Lam“). Relativně nová je možnost využití také extraktu z konopí (definován SAKLem jako „extrakt, který je vyroben z konopí pro léčebné použití určeného pro přípravu individuálně připravovaného léčivého přípravku v podmínkách správné výrobní praxe výrobců léčivých látek podle zákona o léčivech“) [6]. Kvůli administrativním překážkám nejsou s používáním extraktu zatím žádné zkušenosti, nicméně existuje zde potenciál zejména pro přípravu čípků nebo lékových forem pro lokální aplikaci. Farmakologie kanabinoidů Termín kanabinoidy původně navrhli Mechoulam a Gaoni v roce 1967 pro skupinu sloučenin s 21 uhlíky, které jsou v Cannabis sativa typicky přítomné, a rovněž i pro jejich analoga a transformační produkty [7]. S pokračujícím výzkumem bylo však nutné význam tohoto termínu modifikovat, protože byly připraveny kanabinoidy syntetické a na druhé straně došlo k objevu kanabinoidů endogenních. V současné době tedy pojem kanabinoidy zahrnuje všechny tyto tři skupiny látek. Fytokanabinoidy jsou v největším množství přítomné ve viskózní pryskyřici produkované žlázami samičího květenství konopných rostlin, rozdělují se do jedenácti chemických tříd [8] a v souvislosti s terapeutickým využitím konopí se jim přikládá největší význam. Endokanabinoidy (endogenní kanabinoidy) jsou látky přirozeně přítomné v těle obratlovců včetně člověka. V souvislosti s touto skupinou je nezbytné zmínit zcela zásadní význam českého vědce Lumíra Ondřeje Hanuše, který se svým spolupracovníkem Devanem izoloval v roce 1992 (na Hebrejské univerzitě v Jeruzalémě) z mozku prasete první endokanabinoid a nazval ho anandamid (ze sanskrtského slova ananda – blaženost, či „dokonalé štěstí“ a amid – chemická podstata této látky) [9]. Následně pak byly objeveny další endokanabinoidy: 2-AG (arachidonoyl glycerol), NADA (N‑arachidonoyl dopamin), 2-AGE (noladin éter) nebo virodhamin (O‑arachidonoyl etanolamin). Synteticky připravené kanabinoidy se využívají zejména pro účely experimentální farmakologie (jedná se např. o látky HU210, JWH015, AM 251, a celou řadu dalších) [10]. Farmakodynamika a endokanabinoidní systém Mechanismus účinku kanabinoidů je zprostředkován primárně jejich specifickými receptory, přičemž největší význam mají kanabinoidní receptory CB1 a CB2. Kanabinoidní CB1 receptory byly původně identifikovány v centrálním nervovém systému (kůra, bazální ganglia, hipokampus, hypothalamus, mozeček, spinální mícha), později se nicméně ukázalo, že jsou přítomny i v periferních tkáních (enterický nervový systém, endoteliální buňky). Naopak CB2 receptory byly původně popsány na periferii (zejména na buňkách imunitního systému) a později byly identifikovány i centrálně (např. gliové buňky). Z hlediska přenosu signálu se jedná o receptory spřažené s G proteinem. Mimo tyto dva specifické receptory mohou kanabinoidy ovlivňovat celou řadu dalších receptorových struktur, což významně rozšiřuje jejich možné účinky. Jedná se např. o receptory GPR55, GPR18, GPR119 (G Protein‑coupled Receptors), TRPV1, TRPV2, TRPA1, TRPM8 receptory (Transient Receptor Potential channels) nebo PPAR (Peroxisome Proliferator Activated Receptors) nukleární receptory [10, 11]. V souvislosti s identifikací jednotlivých kanabinoidů a objasněním jejich mechanismu účinku byl definován endokanabinoidní systém, který zahrnuje endokanabinoidy, kanabinoidní receptory a enzymy účastnící se biosyntézy a biodegradace endokanabinoidů (zejména amidhydrolázu mastných kyselin (FAAH) a monoacylglycerolipázu (MAGL). Ukázalo se, že endokanabinoidní systém zásadním způsobem ovlivňuje celou řadu fyziologických (např. homeostázu, kognici, učení, paměť, chuť k jídlu, vnímání bolesti, nervové funkce) [12] a zároveň poskytuje možnost terapeutického ovlivnění mnoha procesů patologických. Z konopných látek se v souvislosti s léčebným potenciálem největší pozornost obvykle věnuje Δ9-tetrahydrokanabinolu (THC), kanabidiolu (CBD) a v poslední době rovněž kanabigerolu (CBG), což jsou zřejmě také z této skupiny nejlépe prozkoumané substance s mnoha prokázanými účinky. THC byl poprvé izolován v roce 1964 [13] a primárně působí jako parciální agonista kanabinoidních receptorů CB1 a CB2, přičemž ovlivnění CB1 typu je odpovědné za psychotropní účinky této látky. V průběhu let se nicméně ukázalo, že ovlivňuje i celou řadu dalších receptorových systémů [10, 14, 15, 16]: parciální agonismus na kanabinoidních receptorech GPR18 a GPR55; negativní alosterická modulace serotonergních 5-HT3 receptorů a opioidních receptorů μ a δ; inhibice adenozinových receptorů END1; pozitivní alosterická modulace glycinových receptorů; agonistické působení na iontové kanály TRPV2, TRPV3, TRPV4, TRPA1; antagonismus na tranzientním iontovém kanálu TRPM8 a agonistický účinek na nukleární receptor PPARγ. Pro THC je zásadní, že kromě svého psychoaktivního působení má na základě farmakodynamického profilu i celou řadu dalších účinků, z nichž některé je možné využít pro terapeutické účely. Za nepochybně prokázané se považují následující: analgetický, antiemetický, antispastický, zvýšení chuti k jídlu [10].
přehledový článek / review article Léčebné konopí a jeho význam pro současnou medicínu 10 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2023;34(1):8-14 / www.aimjournal.cz Přesná chemická struktura CBD izolovaného z konopného oleje byla identifikována v roce 1963 [17]. Na tomto místě je třeba připomenout další významný přínos českých vědců k výzkumu kanabinoidních látek, neboť autoři výše uvedené práce z roku 1963 Mechoulam a Shvo uvádějí, že je o správné struktuře kanabidiolu informoval prof. Šantavý (z Palackého univerzity v Olomouci), kterou sám vyřešil na základě optické rotace. Mechanismus účinku CBD je opět velmi komplexní a nejpodstatnější princip spočívá v negativní alosterické modulaci kanabinoidních CB1 receptorů, což má za následek snížení účinku agonistů na těchto receptorech (např. endokanabinoidu anandamidu nebo THC). Jiný důležitý účinek zahrnuje antagonismus/inverzní agonismus na kanabinoidních CB2 receptorech a antagonismus na kanabinoidních receptorech GPR18. Bylo však také zjištěno, že CBD navíc působí jako inverzní agonista/antagonista na kanabinoidních CB1 receptorech a jako negativní alosterický modulátor na kanabinoidních CB2 receptorech [18]. Kromě toho má CBD agonistický účinek na serotonergních receptorech 5-HT1A, parciálně agonistický efekt na subtyp 5-HT2A a rovněž ovlivňuje jako nekompetitivní antagonista subtyp 5-HT3A. Může rovněž stimulovat adenosinové receptory A1, GABAergní GABAA receptory a jaderné receptory PPARγ. Navíc aktivuje α1 a α1β podjednotky glycinových receptorů. CBD má parciálně agonistický účinek na dopaminové D2 receptory [18]. Může působit jako neselektivní inhibitor napěťově řízených sodíkových kanálů a začíná se hovořit o možných nereceptorových mechanismech (např. zvyšování hladin anandamidu v souvislosti s inhibičním účinkem CBD na inaktivační hydrolázu FAAH) [16, 19, 20, 21, 22]. Za nepochybně prokázané terapeuticky významné účinky se považují následující: antiepileptický, anxiolytický, antiaverzivní (odstraňuje nelibost či odpor), antioxidační, protizánětlivý, antinociceptivní, vliv na abstinenční příznaky, útlum chuti k jídlu vyvolané THC [23]. Třetím (relativně) nejlépe prozkoumaným fytokanabinoidem je kanabigerol (CBG). CBG je považován za parciálního agonistu CB1 a CB2 receptorů. Další potenciální farmakologické cíle zahrnují struktury typu TRP, enzymy COX-1 a COX-2 a receptory 5-HT1A, a alfa-2. Preklinické studie ukazují, že CBG snižuje nitrooční tlak, má antioxidační, protizánětlivou a protinádorovou aktivitu a dále anxiolytické, neuroprotektivní a chuť stimulující účinky [24]. V současné době jsou k dispozici odrůdy konopí s vysokým obsahem kanabigerolu, které jsou prakticky bez THC [23], takže je možné tuto látku považovat za velmi slibnou. Pro případ terapeutického využití nejen fytokanabinoidů, ale všech látek obsažených v konopí je nutné zmínit zřejmě účelnější využití léčebného konopí (jako rostlinného materiálu ve smyslu definice SAKLu) oproti použití jednotlivých izolovaných fytokanabinoidů s poukazem na interaktivní synergismus při společném (doprovodném) působení látek v rostlině obsažených. Ukázalo se, že se při využití konopné rostliny uplatňuje tzv. entourage efekt, který je podkladem toho, že terapeutický potenciál celé rostliny konopí je patrně větší než podávání jednotlivých fytokanabinoidů. Navíc je možné, že se navzájem ovlivňují nejenom účinky kanabinoidů navzájem, ale i účinky kanabinoidů a jiných substancí obsažených v konopí (např. terpenoidů) a výsledný účinek může být tedy výsledkem celé řady farmakologických interakcí uvedených látek [10]. Jako velmi zjednodušený příklad praktického významu entourage efektu můžeme zmínit vzájemný vliv THC a CBD, kdy negativní alosterická modulace kanabinoidních receptorů CB1 způsobená CBD snižuje některé příliš silné účinky THC, které by při terapeutickém využití mohly být vnímány jako účinky nežádoucí (pocity úzkosti). Farmakokinetika THC a CBD THC je velmi lipofilní látka s distribučním objemem 3,4 l/kg, která se rychle redistribuuje, prochází placentou a velmi intenzivně se váže na plazmatické proteiny (až z 99 %) [25, 26]. Z tukové tkáně se také může redistribuovat a u dlouhodobých uživatelů z ní uvolňovat až několik dní. Hlavním metabolitem THC, který se nachází v krvi, navíc se zachovanou farmakologickou aktivitou je 11-hydroxy-Δ9-tetrahydrokanabinol (11-OH‑THC), který se dále metabolizuje na 11-nor‑karboxy-Δ9THC (THC‑COOH). Dalším významným metabolitem je 8β-hydroxy-Δ9tetrahydrokanabinol. Kromě toho bylo popsáno mnoho dalších metabolitů a jejich celkový počet se odhaduje asi na 80 [27]. Nejvýznamnější metabolické cesty jsou zprostředkovány cytochromy CYP2C9 a CYP3A4, což může být důvodem některých farmakokinetických interakcí [25]. CBD má distribuční objem mnohonásobně větší než THC (32 l/kg), je rovněž velmi lipofilní a váže se na plazmatické bílkoviny. Je rychle redistribuován do mozku a tukové tkáně a váže se také na erytrocyty [25]. Metabolizuje se především oxidativními reakcemi katalyzovanými CYP3A4 a (na rozdíl od THC) také CYP2C19. Primární metabolity mohou být, podobně jako u THC, hydroxylovány, a mohou tedy vznikat dihydroxylované metabolity a kyseliny [25]. U CBD bylo stanoveno více než 30 metabolitů [27]. Aplikační způsoby a lékové formy vhodné pro podání léčivého konopí V podmínkách České republiky se konopí podává zejména perorálně ve formě tobolek nebo je inhalováno pomocí vaporizéru. Po inhalačním podání dochází k velmi rychlé absorpci, přičemž maximální koncentrace se objevují již po několika minutách a neliší se mezi pravidelnými uživateli a příležitostným užitím. Maximální koncentrace v plazmě se pohybují v řádu desítek ng/ml THC a po pravidelné inhalaci mohou dosáhnout až přes 100 ng/ml. Hladiny THC u pravidelných uživatelů neklesají pod 1 ng/ml ani po desítkách hodin, zatímco u příležitostných uživatelů klesnou pod tuto hodnotu již po 2–4 hodinách. Délka účinku po inhalačním podání se uvádí mezi 2 a 4 hodinami [25, 28, 29]. Absorpce THC a CBD po perorálním podání je mnohem pomalejší než po inhalaci. V závislosti na podané dávce se čas do dosažení maximální koncentrace pohybuje od 0,6 do 2,6 hodin a začátek působení se udává mezi 1 a 3 hodinami po podání [25, 30]. Celková dostupnost THC po perorálním podání se pohybuje mezi 4 a 20 %. U starších osob může být biologická dostupnost vyšší jako důsledek celkově pomalejší jaterní eliminace a nižšího efektu prvního průchodu játry. Délka působení po perorálním podání konopí se udává mezi 6 a 8 hodinami [25, 31]. V souhrnu je po perorálním podání absorpce pomalejší, biologická dostupnost nižší a nástup účinku pomalejší než po inhalačním podání. Výhodou perorální aplikace ve srovnání s inhalačním podáním je přesnější dávkování. V souvislosti se stále častější preskripcí konopí pro léčebné použití vyvstala otázka, jak dlouhou dobu po jeho aplikaci mohou pacienti řídit
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=